Boarne: Counterpunch
It Nasjonaal Ynstitút foar Mental Health is de liedende Amerikaanske regearingsynstitút dy't ûndersyk finansiert oer geastlike sykte en, neffens Thomas Insel, NIMH-direkteur fan 2002-2015, "NIMH is de grutste funderer fan 'e wrâld fan ûndersyk nei geastlike sykte." Sjoen Insel syn lange ynfloedrike posysje, syn nije boek, Healing: Us paad fan geastlike sykte nei geastlike sûnens (2022), hat in protte oandacht krigen fan psychiatry-ynsiders en kritisy.
Insel begjint mei it treastjen fan syn kollega-psychiaters mei syn bewearing dat hjoeddeistige psychiatryske behannelingen "like effektyf binne as guon fan 'e meast brûkte medisinen yn medisinen," mar hy stelt dan dizze ûnrêstige fraach: "As behannelingen sa effektyf binne, wêrom binne de útkomsten dan sa dreech. ?"
Psychiatryske ferdigeners en kritisy namen it op doe't Insel yn 2011 openhartig erkende: "Wat wy ek al fiif desennia dien hawwe, it wurket net. En as ik nei de sifers sjoch - it oantal selsmoarden, it oantal handikapten, gegevens oer mortaliteit - is it ôfgryslik, en it wurdt net better. Rapportearre troch Gary Greenberg (It boek fan wee, 2013), konkludearre Insel dizze beoardieling fan 2011 fan 'e prestaasjes fan' e psychiatry mei dit: "Alle manieren wêrop wy dizze sykten benadere hawwe, en mei in protte minsken dy't heul hurd wurkje, binne de útkomsten dy't wy moatte oanjaan moai somber."
De erkenning fan Insel fan 'e 'absmale' behannelingsresultaten fan 'e psychiatry makke it polityk feilich foar de mainstream media om te begjinnen te rapportearjen oer dit ferskynsel. Yn 2021, New York Times ferslachjouwer Benedict Carey, nei't se tweintich jier psychiatry besloech, konkludearre dat psychiatry "lyts dien hie om it libben fan 'e miljoenen minsken te ferbetterjen dy't libje mei oanhâldende geastlike need." Hast elke mjitting fan ús kollektive mentale sûnens - tariven fan selsmoard, eangst, depresje, ferslavingsstjerren, gebrûk fan psychiatrysk resept - gie de ferkearde rjochting, sels as tagong ta tsjinsten gâns útwreide.
Dizze claim, fersekere Carey kear lêzers, is gjin radikale, om't hy it nije boek fan Insel sitearre foarôfgeand oan syn publikaasje (doe't it de titel hie Recovery: Healing the Crisis of Care in American Mental Health) wêryn't Insel beweart: "Wylst wy de risikofaktoaren foar selsmoard bestudearren, wie it deadetal 33 prosint klimmen. Wylst wy de neuroanatomy fan ferslaving identifisearren, wiene deaden fan oerdosis trije kear tanommen. Wylst wy de genen foar skizofreny yn kaart brochten, wiene minsken mei dizze sykte noch chronysk wurkleazen en stoaren 20 jier betiid. Wylst it selsmoardsifer yn 'e Feriene Steaten fan 33 nei 1999 mei mear dan 2018 prosint klom, meldt Insel yn ferliking dat "wrâldwiid it selsmoardpersintaazje 38 prosint is sakke sûnt it midden fan' e jierren '1990."
Dit alles nettsjinsteande ferhege behanneling, lykas Insel rapportearret, "Sûnt 2001 binne resepten foar psychiatryske medisinen mear as ferdûbele, mei ien op de seis Amerikaanske folwoeksenen op in psychiatryske medisyn." Hy stelt dan lykwols fragen dy't in protte lêzers de hollen meitsje sille: "Wêrom, mei mear minsken dy't mear behanneling krije, binne de útkomsten slimmer foar minsken mei geastlike sykte . . . Wy hawwe behannelingen dy't wurkje. . . .Wêrom mei mear minsken behannele wurde en bettere behannelingen beskikber binne wy midden yn in geastlike sûnenskrisis, mei tanimmende dea en ynvaliditeit?"
Insel syn taljochting
Foar it bringen fan dizze fraach fan fergriemjende útkomsten nettsjinsteande ferhege behanneling yn mainstream diskusje, Insel moat wurde jûn kredyt; mar spitigernôch ûntbrekt syn antwurden sawol logika as empirysk bewiis. Wylst elke NIMH-direkteur sawol in politikus as in wittenskipper moat wêze, spitigernôch komt Insel yn syn nije boek folle mear de politikus as de wittenskipper. Syn fiering fan psychiatry as medyske dissipline - nettsjinsteande it feit dat hast elke útkomstmaat, lykas New York Times ferslachjouwer Carey stelde it, "gie de ferkearde rjochting" - soarget derfoar dat Insel de psychiatryske oprjochting net sil fersteure, mar hy sil krityske tinkers de holle litte litte.
Insel leit dizze nijsgjirrige fergeliking út: effektiver psychiatryske behannelingen + ferhege oantal minsken yn behanneling = fergriemjende útkomsten. Hoe ferklearret er dat?
"Earst," fertelt Insel ús, "de measte minsken dy't soene en moatte profitearje fan behanneling, krije gjin soarch," dy't hy taskriuwt oan "negative hâlding foar behanneling, gebrek oan tagong, en de aard fan geastlike sykte, dy't te faak útslute sykjen help." Wylst dit kin in argumint foar earm útkomsten, it is gjin argumint foar fergrieme útkomsten. Insel biedt gjin bewiis dat op it stuit, yn ferliking mei it ferline, der binne minder minsken dy't soarch krije dy't profitearje fan behanneling. Nimmen, ynklusyf Insel, beweart dat de hâlding foar behanneling hjoed is mear negatyf as eardere hâldingen; of dat der is minder tagong ta behanneling hjoed as earder sa; of dat yn it ferline, de aard fan geastlike sykte minder minsken útsletten om help te sykjen. Dus, as al dizze fariabelen net minder wurden binne, hoe koene dan de útkomsten fergriemd hawwe?
Syn oare redenen foar minder útkomsten binne ek allinich ferklearrings foar wêrom't útkomsten min binne - net wêrom't se minder wurden binne. Hy fertelt ús dat "hoewol't yndividuele behannelingen wurkje, se wurde selden kombinearre om de soarte fan wiidweidige soarch te leverjen dy't de measte minsken nedich binne. . . . [en] d'r is in kenniskloof yn it oerienkommen fan behannelingen oan yndividuen. Nochris, gjinien, ynklusyf Insel, beweart dat dizze fariabelen minder wurden binne, en wêrom binne de resultaten minder wurden?
Alternative Taljochting
In mear logyske ferklearring foar wêrom't de útkomsten minder wurden binne nettsjinsteande ferhege behanneling is dat de behanneling sels - dy't hieltyd mear út medikaasje bestie - foar in protte yndividuen net sa effektyf west hat, en kontraproduktyf is foar in protte oaren. En dus mei mear sa'n behanneling sille d'r yn 't algemien slimmere útkomsten wêze. Foar dizze ferklearring is d'r in protte empiryske bewiis dat Insel negearret.
Yn 2017 publisearre psycholooch Jeffrey Vittengl "Eardere resultaten op lange termyn ûnder persoanen mei grutte depresjeare steuring behannele mei medikaasje.” Bestjoerend foar depresje earnst, Vittengl ûndersocht útkomsten fan 3,294 ûnderwerpen oer in perioade fan njoggen jier, en rapportearre dat hoewol antidepresinten in direkte, koarte termyn foardiel kinne hawwe foar guon yndividuen, pasjinten dy't antidepresinten namen signifikant slimmer symptomen hienen yn 'e njoggen jier follow-up as dyjingen dy't gjin medisinen namen, en pasjinten dy't gjin medikaasje krigen, diene it better as dyjingen dy't medisinen brûkten.
Koppelje dy befiningen mei in 2006 NIMH finansierde stúdzje "De naturalistyske kursus fan grutte depresje yn 'e ôfwêzigens fan somatyske terapy" dy't rapportearre dat 85 prosint fan net-medyske pasjinten binnen in jier herstelde, en de auteurs konkludearren: "As safolle as 85% fan depressyf persoanen dy't sûnder somatyske behannelingen geane spontaan binnen ien jier herstelle, soe it ekstreem lestich wêze foar elke yntervinsje om hjir in superieur resultaat te bewizen."
Sjoen de realiteit fan dit ienris bekende ferskynsel fan spontane herstel sûnder medikaasje of oare somatyske behanneling, tegearre mei de realiteit fan net-produktive en kontraproduktive effekten fan medikaasje foar in protte minsken, kin ferhege behanneling de útkomsten fergrieme. Sels spekulaasje oer sa'n mooglikheid hat lykwols gjin plak yn it boek fan Insel, want dat soe taboe wêze binnen de psychiatryske oprjochting.
Miskien is de meast opfallende weglating yn it nije boek fan Insel de ôfwêzigens fan syn eardere bewearing as NIMH-direkteur oer de behanneling fan persoanen dy't psychiaters markearje mei "serieuze geastlike sykte" of "SMI", in populaasje dy't minsken omfettet dy't diagnostearre binne mei "skizofreny." Ofwêzich yn it nije boek fan Insel is elke ferwizing nei syn 2013 NIMH-kommentaar "Antipsychotika: de lange werjefte nimme” (dat is koartlyn fuortsmiten fan 'e NIMH-webside, mar bliuwt opnij publisearre op oare siden). Yn dat kommentaar ferraste Insel de festigingspsychiatry troch te stimmen, teminsten yn grutte mjitte, mei sjoernalist Robert Whitaker dat standert psychiatryske medikaasjebehannelingen foar guon persoanen dy't diagnostearre binne mei SMI kontraproduktyf binne.
Whitaker, skriuwer fan Anatomy fan in epidemy (2010). Sitearjen fan ien stúdzje dy't detaillearre is yn Whitaker's boek en in oare dy't Whitaker ûnder de publike oandacht brocht nei de publikaasje fan syn boek, erkende Insel yn 2013: "It liket derop dat wat wy op it stuit 'schizofreny' neame [dy't Insel binnen oanhalingstekens pleatst] kin steuringen befetsje mei heul ferskillende trajekten. Foar guon minsken kin it oerbliuwen fan medikaasje op lange termyn in folsleine weromkomst nei wellness beheine. Foar oaren kin it stopjen fan medikaasje desastreus wêze."
Yn in NIMH-finansierde stúdzje detaillearre troch Whitaker yn Anatomy fan in epidemy en opmurken troch Insel yn syn 2013 NIMH kommentaar, lead ûndersiker Martin Harrow folge de lange-termyn útkomsten fan pasjinten diagnoaze mei skizofreny. Hy rapportearre yn 2007 dat oan 'e ein fan 'e fyftjin jier, ûnder dy pasjinten dy't stoppe mei it nimmen fan antypsychotika, 40 prosint waard beoardiele yn herstel; dit yn ferliking mei mar 5 prosint yn herstel ûnder dyjingen dy't hie bleaun op antipsychotic drugs. Harrow bleau dizze persoanen opfolgje, en op tweintich jier, hy melde:
"Wylst antipsychotika fermindere of eliminearje flagrante psychose foar de measte pasjinten mei skizofreny by akute sikehûzenisaasjes, fjouwer jier letter en kontinu oant de follow-ups fan tweintich jier, hienen pasjinten mei skizofreny net foarskreaun antipsychotika signifikant better wurk funksjonearje. . . . De longitudinale gegevens jouwe fragen oer langere behanneling fan skizofreny mei antipsychotyske medisinen.
Yn 'e twadde stúdzje opmurken troch Insel yn syn 2013 NIMH kommentaar, de "gouden standert" fan randomized controlled trial (RCT) waard tapast op dit probleem troch ûndersiker Lex Wunderink, dy't syn fynst rapportearre yn 2013. Pasjinten dy't beoardiele wiene om werom te kommen fan har earste psychotyske ôflevering, waarden willekeurich tawiisd oan standert medikaasjebehanneling of oan in programma wêryn't se fan 'e drugs ôfstutsen waarden. Oan 'e ein fan sân jier wie it herstelpersintaazje foar dyjingen dy't fan 'e antypsychotyske medisinen ôfnommen wiene 40 prosint tsjin 18 prosint herstel foar dyjingen dy't op har bleaunen.
In grut part fan Insel's nije boek is wijd oan it mislearjen fan 'e maatskippij fan dizze saneamde SMI-populaasje, en dus is syn weglating fan syn erkenning fan 2013 lestich. Wylst de nammen Harrow en Wunderink yn syn yndeks ûntbrekke, hat Insel wol ien fermelding fan Whitaker. Insel bespot Whitaker, en neamt him in gearspanningsteoretikus foar Whitaker's oanwizing - net oars as de New York Times hie dien-finansjele konflikten fan belangen dy't psychiaters hawwe mei drug bedriuwen, en hoe't dizze ynfloed op foarskriuwpraktiken. En Insel ferlit it feit dat hy yn 2013 it iens wie mei Whitaker's grutte eask, wêrby't Insel sei: "Foar guon minsken kin in lange termyn op medikaasje bliuwe in folslein weromkommen nei wellness belemmerje."
Insel's Shocking Passions
D'r binne oare lestige aspekten oan it nije boek fan Insel, foaral syn bewearing op side 147 oer wat ornaris wurdt oantsjutten as elektroshock-behanneling: "Beskôgje elektrokonvulsive terapy, of ECT. Dizze behanneling is effektyf yn 80 prosint fan minsken mei slimme depresje, ynklusyf 50 prosint fan dyjingen foar wa't alle oare behannelingen binne mislearre. D'r is lykwols gjin referinsje foar dizze claim. Wylst Insel fiif referinsjenotysjes hat foar side 147 (ynklusyf twa foar boeken fan ferneamde ECT-pasjinten Carrie Fisher en Kitty Dukakis), jout hy gjin ferwizing nei stúdzjes dy't dizze claim foar ECT-effektiviteit stypje - in claim dy't grif guon wanhopige minsken sil beynfloedzje om ECT te sykjen.
Insel is oerstjoer dat ECT beskikber is yn "mar 6 prosint fan foarsjenningen" en dat in enkête fûn dat "mar 0.25 prosint fan minsken mei depresje behannele mei ECT." Hy fertelt ús dat it stigma fan ECT bard is om't "Antipsychiatry-groepen it demonisearre hawwe." Wat fertelle stúdzjes ús oer ECT-effektiviteit?
In 2019-oersjoch fan it ûndersyk nei ECT-effektiviteit foar depresje rapportearre dat der sûnt 1985 gjin randomisearre placebo-kontroleare stúdzjes west hawwe (ECT tsjin simulearre/sham ECT) sûnt 1985. De resinsinten beoardielje dy stúdzjes dy't foar 11 dien binne (fiif meta-analyzes basearre op XNUMX stúdzjes) binne fan sa'n minne kwaliteit dat konklúzjes oer effektiviteit binne net mooglik. De auteurs konkludearren dat sjoen it neidielige effekt fan ECT fan permanint ûnthâldferlies (en it lytsere risiko fan mortaliteit) dat it "langsteande mislearjen om te bepalen oft ECT wurket of net betsjut dat it gebrûk direkt moat wurde ophâlden oant in searje goed ûntwurpen, willekeurich placebo -kontrolearre stúdzjes hawwe ûndersocht oft d'r echt wichtige foardielen binne wêrfoar't de bewiisde signifikante risiko's kinne wurde weage.
Wêr kaam Insel mei dit 80 prosint effektiviteitsnivo foar ECT? Wy witte it net. Yn it ferline hawwe ECT-foarstanners in 2004 oanhelle Konsortium foar ûndersyk yn ECT (CORE) rapport, skreaun troch guon fan 'e meast bekende psychiater foarstanners fan ECT yn' e wrâld, wêrûnder de meast foaroansteande promotor fan ECT, psychiater Max Fink. Dizze stúdzje beweart: "Aanhâldende reaksje barde yn 79% fan 'e stekproef, en remission barde yn 75% fan' e stekproef." D'r binne lykwols safolle metodologyske problemen mei dizze stúdzje dat gjin echte wittenskipper it serieus nimme soe. Neist gjin willekeurich kontrôle (sadat men de eksperimintele groep kin fergelykje mei in kontrôtgroep om it effekt fan ferwachtingen út te lûken), erkenne de ûndersikers it folgjende: "Beheinings fan 'e hjoeddeiske stúdzje omfetsje unblinded wurdearrings." Mei oare wurden, ECT-foarstanners dy't bewiis woene foar de effektiviteit fan ECT, hawwe in stúdzje útfierd wêryn pasjinten dy't har bekend wiene dat se ECT administreare waarden beoardiele foar ECT-effektiviteit. Fierder is der gjin oantsjutting oft, nei behanneling, hoelang't dy pasjinten dy't wurde beoardiele yn remission sa bleaun.
Insel is hertstochtlik oer biologyske-gemysk-elektryske behannelingen en optimistysk oer technologyske trochbraken. Neist it pleitsjen foar mear ECT, is hy ek entûsjast oer transkraniale magnetyske stimulearring en genomika ("Ik haw gjin spyt oer NIMH-finansiering foar genomika en neurowittenskip").
Wylst Insel erkent dat ûndersyk de psychiatry twong om har "gemyske ûnbalânsteory" fan geastlike sykte te ferjitten, is hy no optein troch de "circuitry defect" teory fan psychiatry fan geastlike sykte ("It idee fan geastlike sykte as in 'gemyske ûnbalâns' hat no plak makke. oan geastlike sykten as 'ferbinings' of steuringen fan 'e harsensirkel"); en hy is entûsjast oer hoe't cyber-technologyen lykas "digitale fenotyping" kinne helpe foarsizze suicidaliteit.
Psychiatry hat altyd beweard dat it in biologysk-psychologysk-sosjale dissipline is - it saneamde "biopsykososjale model". Dat, net ferrassend, Insel is in foarstanner fan psychoterapy, tegearre mei in wichtich part fan syn boek te wijen oan sosjale oplossingen, ynklusyf in gruttere klam op it leverjen fan stypjende húsfesting, sosjale ferbiningen en mienskip foar dyjingen dy't diagnostearre binne mei SMI. Op it gesicht is dit biopsykososjale model net kontroversjeel, mar hoe't it yn 'e praktyk spile hat is in oare saak, lykas opmurken troch psycholooch John Read en psychiater Joanna Moncrieff yn it tydskrift Psychologyske medisyn yn febrewaris 2022 yn har artikel "Depresje: wêrom drugs en elektrisiteit net it antwurd binne. "
Lês en Moncrieff ferklearje, "Hoewol't de measte kliïnten har abonnearje op in biopsykososjaal model fan mentale steuring" dat ynskriuwe op "it idee dat behannelingen wurkje troch it ferbetterjen fan ûnderlizzende biologyske dysfunksjes de rol fan sosjale en psychologyske faktoaren degradearret nei sekundêre as yndirekte oerwagings. . . . It lykjen fan psychiatryske omstannichheden en behannelingen mei medyske ymplisearret de foarrang fan biologyske faktoaren. Dat wylst ûnder de measte professionals yn mentale sûnens it idee fan it biopsykososjale model net kontroversjeel is, hat it medyske model fan psychiatry yn 'e praktyk resultearre yn lippentsjinst foar de psychososjale - en jild foar it biologysk-gemysk-elektrysk.
Binne wy it "paad" fan Insel nedich as in paradigmashift?
Insel moat kredyt wurde jûn foar it erkennen fan: (1) psychiatry's fergriemjende behannelingsresultaten; (2) de psychiatry's ferwidering fan har gemyske ûnbalânsteory fan geastlike sykte; en (3) de wittenskiplike ûnjildichheid fan it diagnostyske hânboek fan 'e American Psychiatric Association, de DSM ("De DSM hie in mienskiplike taal makke, mar in protte fan dy taal is net validearre troch wittenskip"). Hy kin lykwols de mooglikheid net tastean dat de ynstelling fan psychiatry, yn har syktocht nei pariteit mei de rest fan medisinen, in medysk model bliuwt tapasse dat net hat wurke.
Wat soe makke hawwe foar in nijsgjirriger boek soe op syn minst in oerweging west hawwe fan de mooglikheid dat it medyske model fan de psychiatry - wêryn har pasjinten wurde sjoen as bio-gemysk-elektrysk defekt yn ferlet fan bio-gemysk-elektryske behannelingen - in mislearre is paradigma nettsjinsteande hoefolle men it belang fan psychososjale fariabelen erkent.
In De Struktuer fan wittenskiplike revolúsjes (1962), wittenskipsfilosoof Thomas Kuhn konkludearre dat de measte wittenskippers it hjoeddeiske paradigma akseptearje, en se besykje problemen binnen dat paradigma op te lossen; lykwols, doe't in hjoeddeiske model kin net ferantwurdzje foar in grutte accumulation fan observaasjes, in hantsjefol wittenskippers net gewoan op syk nei ferskillende oplossings binnen dat model, mar yn opstân tsjin it hiele paradigma. Insel is gjin revolúsjonêr, mar earder in politikus dy't in lange tiid hat dat Kuhn net nedich hat om him te fertellen dat hoewol de measte fan syn kollega's ûntfanklik sille wêze foar behannelingsoanpassingen en psychososjale erkenningen, it aksiomatysk is dat de measten fan harren sille fersette tsjin in paradigmaferskowing dy't har bedrige kinne. status.
Foar de pear fan ús dy't Kuhn serieus nimme, soene de fergriemjende behannelingsresultaten fan psychiatry nettsjinsteande ferhege psychiatryske behanneling op syn minst de konsideraasje moatte provokearje dat in revolúsjonêre paradigmaferskowing nedich is.
ZNetwork wurdt allinich finansierd troch de generositeit fan har lêzers.
Donaasjes