Meryl Nass
Tweintich jier lyn,
as in nij kwalifisearre dokter, Ik brocht in protte tiid yn 'e biblioteek lêzen resinsje
artikels oer de sykten fan myn pasjinten. Tweintich jier letter, myn tiid yn 'e biblioteek
wurdt te faak bestege oan lêzen oer problemen en konflikten fan belangen binnen de
medyske fêstiging. Hjir binne in pear foarbylden: Yndustry-finansierde ûndersyksresultaten
yn in folle heger oanpart fan stúdzjes dy't positive resultaten sjen litte foar nije medisinen,
ferlike mei iepenbier finansierd ûndersyk. Defekte regeljouwing tafersjoch resultearre yn
fergunningferliening, dan weromlûken, fan in protte gefaarlike drugs yn 'e ôfrûne fiif jier.
Fêstige beskermingen foar minsklike ûnderwerpen yn medysk ûndersyk, dat net
foar te kommen dat de dea fan ferskate ûnderwerpen yn hege-profyl gefallen koartlyn, wurde
ûndermine.
In resinte
Journal of the American Medical Association (JAMA) rapportearre dat a
folsleine njoggen fan de tsien dokters op kommisjes dy't ûntwikkeljen klinyske rjochtlinen hie
finansjele bannen mei de yndustry waans produkten se oanbefelje. Seis fan de tsien dokters
hie finansjele bannen mei bedriuwen waans medisinen waarden beskôge yn 'e rjochtlinen
sy skreaunen. Farmaseutyske bedriuwen betelle foar de ûntwikkeling fan 25 prosint fan
de rjochtlinen.
As medyske
der wurdt goed ûndersyk dien, mei goede kontrôles en genôch ûnderwerpen foar
statistyske jildichheid, wêrom jouwe safolle stúdzjes antwurden dy't yn direkte
ferset tsjin inoar?
It wie breed
rapporteare koartlyn dat mammogrammen gjin libbens rêde; de stúdzjes dy't hie
bewearden dat se diene, wiene fataal gebrekkich doe't se (einlings) foarsichtich wiene
ûndersocht. D'r is gjin twifel dat it brûken fan mammogrammen liedt ta eardere diagnoaze
fan boarstkanker dan it net brûken fan mammogrammen. Mar dit resultearret net yn ferbettere
libbensferwachting. Betsjut it dat wy moatte ophâlde sykjen iere detectie foar
boarstkanker - dat boarstkanker op ien of oare manier oars is fan alle oare
kankers?
Binne wy sels
de juste fraach stelle? Is it probleem de mammogram of is it probleem dat
agressive behanneling fan boarstkanker koe de libbensferwachting eins ferminderje yn
in protte gefallen, sadat oer it algemien is der gjin behanneling foardiel yn dizze sykte? Is
immen dy't solide ûndersyk docht om de fraach te beantwurdzjen?
Want dêr
bestiet in multi-miljard dollar fêstiging dy't dwaande hâldt mei boarstkanker yn in
frij monolityske wize, men is beheind ta hokker fragen meie wêze
frege. Jo kinne freegje, mar wa sil jo ûndersyk finansiere? Undersyk finansierd troch de
federale regearing wurdt oer it generaal beheind om binnen it besteande te bliuwen
grinzen fan syktebehear, nettsjinsteande de publike finansiering. It sil faaks
spegel corporate-sponsore ûndersyk.
As jo dat net dogge
Stel de juste fragen yn klinysk ûndersyk, jo kinne antwurden krije dat resultaat
yn slimmer pasjintesoarch. Corporate sponsors fan ûndersyk sille net besteegje
miljoenen foar in proef dy't in antwurd koe produsearje yn striid mei har doelen,
as se it mije kinne.
Ynstitúsjoneel
Beskermings?
Oer de lêste
desennia der is in ferskowing efterút troch regeljouwing ynstânsjes belêste mei
it beskermjen fan 'e folkssûnens. Hoewol't de ferskowing by FDA is de skuld op 'e
1992 Prescription Drug User Fee yn rekken brocht oan de fabrikant om nije medisinen te besjen
en om de goedkarring fan drugs te bespoedigjen, lykje de problemen folle djipper te wêzen. Jierren
lyn, in nije behanneling moast wurde bewiisd feilich foardat it koe wurde brûkt; tidens de
ferline acht oant tsien jier, útsein as der wie wichtige bewiis fan gefaar, nij
drugs waarden oannommen feilich te wêzen. Yn in enkête fan 1998 rapporteare medyske amtners fan FDA
dat noarmen foar drug goedkarring hie ôfnommen. Lêste maaie, Richard Horton, redakteur
fan de Lancet, beskreaun it proses fan de FDA foar it opnij lisinsje fan in
medisyn dat earder fan de merk helle wie. Hy ferklearre, stap foar stap, hoe
de FDA hie in "twa spoar proses, ien offisjeel en transparant, ien net-offisjeel
en geheim.” De FDA kontrolearre de gearstalling fan har advyskommisje en
syn aginda, sadat de kommisje de al makke oerienkomst net keare soe
tusken senior FDA-meiwurkers en yndustrybestjoerders. It is dúdlik dat der in grutte
probleem by FDA.
In beweging om te swakken
minsklike ûnderwerp beskermingen yn klinysk ûndersyk bard parallel oan dit
ferswakking fan drugsoersicht.
It sintrum foar
Disease Control (CDC) sponsore koartlyn in proef fan anthrax nei bleatstelling
faksin gebrûk. De FDA hat de proef goedkard. It ynstimmingsformulier fan 'e stúdzje erkend
dat foarriedige gegevens die bliken dat miltvuurfaksin berte-defekten feroarsaakje koe. Sûnt,
foar de foargeande twa moannen wie antibiotika-behanneling 100 prosint
suksesfol by it foarkommen fan miltvuur by de bleatstelden, wie it hielendal net dúdlik
dat faksinaasje in ekstra foardiel joech. Dochs waarden swiere froulju útnoege
ynskriuwe as fakken.
Mar dat wie net
it ein derfan. De FDA goedkard de lisinsje foar anthrax faksin en goedkard a
nij miltvuurfaksinetiket, dat fiif wiken nei de CDC-stúdzje iepenbier waard
begûn. Op it nije label stiet dúdlik dat der ea gjin bisteksperiminten west hawwe
útfierd om it effekt fan it faksin op swangerskip te bepalen.
Wat logika liede
sawol de CDC as de FDA om te eksperimintearjen op minsklike foetussen yn folsleine ôfwêzigens
fan dierfertiliteitsgegevens? Dizze ynstânsjes hawwe har mandaat út it each ferlern
beskermje folkssûnens. Har gebrek oan etyk soe wêze kinne beynfloede troch de
De bydrage fan Definsje oan har budzjetten, dy't $ 2.5 bedroech
miljard ferline jier foar de CDC.
Oanfoljende bewegingen
binne oan 'e gong om de beskermingen foar bern yn klinysk ûndersyk te ferswakken. De Jesse
Gelsinger-saak, wêrby't in tiener ferstoar oan dielname oan in gen-terapy
eksperimint dêr't gjin persoanlik foardiel fan ferwachte waard, die bliken dat folslein
ynformearre tastimming ûntbrekt faak yn klinyske proeven. Ynformearre tastimming is
presintearre oan potensjele dielnimmers troch de ûndersiker, dy't in eigen belang hat
by it oanmelden fan ûnderwerpen. It tafersjoch troch ynstitúsjonele beoardielingsbestjoeren hat de neiging te wêzen
flechtich. Yn de saak Gelsinger, de haadûndersiker, tegearre mei de
Universiteit fan Pennsylvania, hie in grut finansjeel belang yn 'e útkomst fan' e
eksperimint.
Miskien de helte
medisinen dy't brûkt wurde by bern binne nea lisinsje krigen foar pediatrysk gebrûk. Sy binne
foarskreaun "off-label" troch clinicjouwers. Foar in protte drugs, lykas antibiotika, dy't
hawwe oantoand feiligens en effektiviteit oer in protte miljoenen doses, dit is net in
probleem. Sawol pasjinten as dokters binne perfoarst tefreden mei it brûken fan sokke medisinen yn
de pediatryske befolking, op of off label.
Mar yn it gefal
fan oare medisinen, lykas psychotropyske medisinen, binne in protte dokters ôfgryslik
foarskriuwe foar bern sûnder adekwate pediatryske testen. Drugs dy't jûn wurde
ûnbepaalde tiid binne better moneymakers as antibiotika, dy't allinnich brûkt wurde foar
tsien dagen tagelyk. Sa útwreidzjen fan goedkarring foar groanyske drugsgebrûk yn 'e
pediatryske leeftydsgroep koe knappe beleannings opleverje.
Miskien as in
resultaat, de regels foar it brûken fan bern yn klinysk ûndersyk wurde ûndergraven.
Net langer soe in bern nedich wêze om dúdlik mooglike foardiel fan in nij te demonstrearjen
behanneling foardat se ynskreaun wurde yn in proef; foarstelde regels soe tastean in bern
dy't "risiko fan" de betingst wurdt brûkt as ûnderwerp. Mar de measten fan ús binne
"mei risiko fan" de measte sykten.
Fierders nij
tastimmingsformulieren binne ûntwikkele wêrmei adolesinten in bytsje kinne leverje
"ynformearre tastimming." (Se waarden brûkt yn CDC's resinte anthrax-faksinproef.)
Mei help fan
Fears foar bioterrorisme
Jo kinne net twinge
minsken om eksperimintele ûnderwerpen te wurden: dat is de neilittenskip fan Neurenberg. As a
drug of faksin is net folslein lisinsje, it kin net wurde twongen op immen.
Mar it is
winsklik om drugs klear te hawwen om in gemyske of biologyske oanfal tsjin te gean. As
de sykten ferwachte út in oanfal net foarkomme natuerlik yn 'e
befolking, men kin net testen de nije medisinen foar effektiviteit. It soe wêze
unethical om bleatstelle minsken oan in gemysk of sykte krekt te testen oft de nije
drug is echt beskermjend.
Dat resultearret yn in
conundrum: as jo effektiviteit moatte bewize yn minsklike proeven om in medisyn te fergunningen,
mar do kinst net dwaan de proef, dan kinne jo gjin lisinsje fan de drug. As de drug is net
lisinsje, it kin brûkt wurde mei ynformearre tastimming, mar do kinst net twinge minsken oan
nim it. De Definsje wie dêr net tefreden mei. Der is gjin
foarsjenning foar ynformearre tastimming op it slachfjild en in soldaat dy't wegeret in
eksperimintele behanneling koe it libben fan syn kollega's yn gefaar bringe, sa seine se.
Presidint Clinton
útjûn Presidential Order 13139 om te gean mei dizze situaasje. It tastien de
presidint, yn oerlis mei de sekretaris fan definsje en de FDA
Kommissaris, easkje dat troepen eksperimintele medisinen as faksins ynnimme
bysûndere omstannichheden.
Dat soe moatte
west genôch om te soargjen foar de situaasje, mar de federale autoriteiten wiene
noch net tefreden. De National Research Council (fan de National Academies fan
Wittenskip) waard kontraktearre om te rapportearjen oer it beskermjen fan troepen tsjin bioterroisme. "Hoe
kinne wy soargje foar feiligens fan troepen as wy moatte gean troch in swiere twa of fiif
jierren fan sertifisearring [foar goedkarring fan nije drugs]? frege Robert Love, de stúdzje
direkteur. Syn rapport fan juny 2001 advisearre dat it leger ûntheffingen sykje fan
guon regeljouwing goedkarring prosessen te versnellen de ûntwikkeling fan nije medyske
behannelings.
CDC die syn diel
troch kontrakt mei Laurence Gostin, in rjochtsprofessor oan 'e Georgetown University
en heechlearaar folkssûnens oan 'e Johns Hopkins University, om in model te meitsjen
Wet dat de steaten wurde stimulearre om te brûken. It soe jaan steat amtners
it foech om ûnder oare boargers ûnfrijwillich yn quarantaine te pleatsen en yn te faksinearjen
dingen. Liket it frjemd dat Health and Human Services jout de steaten in
blueprint om kontrôle oer har boargers te konsolidearjen yn gefal fan biooanfal?
De FDA hie
al omearme de nije regeljouwing kultuer. Hoe better om beide flugger drug
goedkarring en besparje de presidint de politike kosten fan oertreding fan de
Neurenberg Konvinsje dan troch it ferswakjen fan de hjoeddeistige easken foar drugs
fergunningferliening?
nei
erkennen dat de effektiviteit fan medisinen foar bioterrorisme net koe wurde hifke
yn minsken, en dêrom moatte dier effisjinsje tests wurde brûkt ynstee, FDA
ree om de poppe mei it badwetter út te smiten. Yn 1999, hints dat minske
feiligens testen soe wurde jettisoned as in eask foar fergunningferliening begûn te
skine.
Jierlikse 1999
Ferslach foar FDA's Center for Biologics sei: "In ûndersyksprogramma om te produsearjen
faksins, therapeutics en drugs te behanneljen [bioterrorisme] útbraken faces de
útdaging om net troch te kinnen mei Fase III-effektiviteit klinyske proeven.
Sjoen etyske en feiligens soargen dat soe útslute ynfektearjen fan minsklike ûnderwerpen
mei in deadlik organisme om in faksin of therapeutysk te testen foar effektiviteit,
proeven mei minsken kinne net ûndernommen wurde. Dêrom, de regeljouwing proses foar
goedkarring fan behannelingen moat wizige wurde om it needgebrûk fan te tastean
antibiotika, therapeutics en faksins dy't hawwe bliken dien feilich en
effektyf yn diermodellen."
Wachtsje mar ien
minút. Nimmen hoecht mei neat te wurde ynfekteare om medisyn of faksin te testen
feilichheid. Alles wat jo dogge is it medisyn as it faksin administrearje en de ûntfanger nei sjen
mooglike neidielige effekten. Koe dizze sprong fan leauwe yn bist modellen west hawwe in
flater? Ommers, it is algemien erkend dat minsklike negative effekten
kin net ekstrapolearre wurde út diertests. Elke soarte reagearret unyk op in
drug of faksin. Faksins dy't feilich binne yn guon soarten kinne fataal wêze yn oare
soarten en dit kin net foarsizze krekt foarsizze.
Spitigernôch, it
liket derop dat der gjin flater is. De direkteur fan FDA's Center for Biologics,
Kathryn Zoon, publisearre in papier yn "Emerging Infectious Diseases" wêryn se
werhelle de oprop om folslein lisinsje medisinen foar bioterrorisme yn it ûntbrekken fan
elke minsklike testen. Se sei dat ienris lisinsje, de feiligens fan 'e drugs kin wêze
beoardiele. It is dreech om dizze filosofy te fermoedsoenjen mei Zoon's rol as federaal
tafersjochhâlder belêste mei it beskermjen fan 'e folkssûnens.
De nijste
ôflevering yn dizze saga giet oer de rol fan Kongres yn previnsje fan bioterrorisme. In rekken
ûntworpen om federale ynspanningen foar bioterrorisme te finansieren, neamd de Public Health Security
en Bioterrorism Response Act fan 2001 waard yn desimber oannommen troch sawol it Hûs
(HR 3448) en de Senaat (amendemint fan 'e Senaat 2692) op deselde dei wie it
yntrodusearre. Sawol de Twadde Keamer as de Senaat ferzjes fan it wetsfoarstel befetsje in bepaling
mandaat dat FDA in 1999 Notice of Proposed Rulemaking finalisearje en ymplementearje.
Dizze aksje soe tastean dier effisjinsje tests te wêzen genôch foar in folsleine lisinsje
drugs en faksins bedoeld foar bioterrorisme. Hoewol't feiligens testen is net
eksplisyt oanpakt yn it wetsfoarstel, sjoen de útspraken makke troch FDA hjirboppe, it
docht bliken dat feiligenstests by minsken ek ôfwiisd wurde kinne, as eask
foar lisinsje.
In oare manier om
sjoch nei de bepaling fan dit wetsfoarstel is as in manier om it absolute om te kommen
eask foar ynformearre tastimming. Lykas earder opmurken is, meie minsken
te brûken eksperimintele medisinen en faksins, sa lang as de FDA hat goedkard de
eksperiminteel gebrûk en de pasjint of ûnderwerp hat ynformearre tastimming jûn. Troch
fergunningferliening wat earder in eksperiminteel medisyn bleaun wêze soe, iepenet men
de mooglikheid fan twongen gebrûk, sûnder ferlet fan ynformearre tastimming. De Neurenberg
Konvinsje, earst knabbele troch it ferplichtjen fan gebrûk fan eksperimintele medisinen yn 'e Golf
Oarloch, liket op it punt om folslein omkeard te wurden.
Dizze rekken is no
yn konferinsjekommisje. Kongres moat wurde ynformearre dat nettsjinsteande hawwende
ûndergien minsklike feilichheid en effektiviteit tests wurde lisinsje, in protte drugs en
faksinen moasten noch út gebrûk wurde lutsen fanwegen slimme side-effekten,
ynklusyf dea. Dizze side-effekten waarden normaal net ûntdutsen oant de medisinen
waarden jûn oan grutte oantallen minsken.
Yn it gefal fan
drugs en faksins foar bioterrorisme, is it wierskynlik dat, nei in oanfal, de
hiele lân sil ûntfange in drug of faksin yn in crash programma, oer dagen of
wiken. Dit lit gjin tiid oer om it advys-evenemintprofyl fan it medisyn te beoardieljen
lytsere oantallen minsken, foardat it wurdt jûn oan de hiele befolking. As de
Model Law wurdt brûkt, twongen akseptaasje fan drugs of faksins dy't noch nea west
hifke yn ien minske koe wurde easke fan de hiele Amerikaanske befolking. Ien
earme kar fan in medisyn of faksin dat letter wurdt fûn gefaarlik koe hawwe
in skriklike effekt op in hiel grut tal minsken.
Minske feiligens
testen is net wat wy moatte tastean te gean troch it bestjoer.
Z