Avant l’invention de la technique d’extraction de l’insuline du pancréas des animaux en 1921, les enfants diabétiques mouraient généralement dans l’année suivant le diagnostic. C'était une condamnation à mort.
Ainsi, la découverte faite à l'Université de Toronto par le scientifique Frederick Banting doit être considérée comme l'une des grandes avancées médicales du XXe siècle, presque magique dans son pouvoir transformateur. Les médecins de l’université ont décrit un revers de fortune comme tout droit sorti d’un conte de fées : « Les patients…. . . ont été amenés aux urgences, inconscients dans le coma diabétique, [et] lorsqu’on leur a injecté de l’insuline, ils se sont réveillés de façon spectaculaire, arrachés à la porte de la mort », a déclaré Bill Bigelow, un jeune chirurgien de l’université et témoin des premiers essais sur l’extrait hormonal.
Deux ans plus tard, Banting et ses collègues, Charles Best et James Collip, obtenaient le brevet américain pour l'insuline. Ils l'ont vendu à l'université pour seulement 1 $ et Banting a refusé d'inscrire son nom sur le brevet. Pour un médecin, tirer profit d’une intervention médicale aussi essentielle serait contraire à l’éthique, estime-t-il.
Pourtant, aujourd'hui, le prix est si élevé aux États-Unis : plus de 300 dollars par flacon, ou plus de 1,000 XNUMX dollars par mois pour certains s'ils ne disposent pas d'une assurance maladie adéquate. contre 21 1999 $ en XNUMX – qu’un Américain diabétique sur quatre doit rationner son insuline. Le diabète est remonté au septième rang des causes de décès et constitue la principale cause d’insuffisance hépatique, d’amputation des membres inférieurs et de cécité. Cela augmente également le risque de mortalité par maladie cardiaque, accident vasculaire cérébral, cancer et infections, y compris celles liées au COVID-19. Le sénateur Bernie Sanders a déclaré pris des entraîneurs des patients de l'autre côté de la frontière canadienne peuvent acheter les mêmes flacons d'insuline pour seulement 32 $.
Les profits des trois sociétés responsables de toute la production d'insuline aux États-Unis – et d'autres acteurs du système de santé américain axés sur le marché – sont devenus si flagrants et les dommages si importants que les gouvernements des États de Californie, du Maine, et le Michigan envisagent désormais de fabriquer leur propre insuline. Dans le Michigan, l’homme qui mène la charge de ce « socialisme à l’insuline » est même un républicain.
C'est l'histoire de comment nous en sommes arrivés à ce point, et comment de telles propositions pour « l'insuline du peuple » pourraient non seulement résoudre la crise de l'insuline, mais – si elles sont intelligemment exécutées – ouvrir la porte à une renaissance à grande échelle et à long terme. terme investissement public, planification économique et social-démocratie au XXIe siècle.
L'insuline n'est pas comme les autres médicaments
L'Université de Toronto est une université et non une installation de production chimique. Ainsi, après la découverte révolutionnaire de Banting, ils se sont tournés vers les laboratoires non commerciaux Connaught (créés à l’origine en 1914 pour fabriquer en masse de l’antitoxine diphtérique) pour produire de l’insuline au Canada. Connaught avait pour mandat de maintenir l’accès aux médicaments et fabriquait l’insuline à prix coûtant.
Pour les États-Unis, l’Université de Toronto s’est tournée vers Eli Lilly, une société américaine de production chimique pharmaceutique à but lucratif. En échange d'un monopole de distribution d'un an, Eli Lilly produirait le médicament. En 1923, il devient le produit le plus vendu de l’histoire de l’entreprise, générant des bénéfices équivalant à plus de la moitié de son chiffre d’affaires.
Normalement, avec le temps, le coût des médicaments chute à mesure que le monopole privé des brevets s'épuise et que les producteurs de copies génériques moins chères font baisser les prix. Cela n’est pas arrivé avec l’insuline, même après près d’un siècle de production.
Pour comprendre pourquoi, il faut faire un petit détour pour comprendre ce qu’est l’insuline et comment elle agit.
L'insuline est une substance produite en réponse à la nourriture par les étranges « îlots de Langerhans » – des amas de cellules endocrines (productrices d'hormones) dans votre pancréas. Il permet au glucose de pénétrer dans les cellules de votre corps et de l’utiliser comme énergie, et indique à votre corps de stocker tout glucose restant (un sucre) dans votre foie. Essentiellement, l’insuline régule la quantité de glucose dans votre sang.
Si votre corps ne peut pas produire correctement d’insuline (diabète de type 1), ou si l’insuline n’agit pas aussi bien qu’il le devrait ou si vous ne parvenez pas à en produire suffisamment (type 2), votre glycémie n’est plus bien gérée. Non seulement votre corps a besoin de glucose pour produire de l'énergie (d'où la fatigue et la faim extrême qui sont souvent des signes de la maladie), mais une trop grande quantité de glucose dans le sang peut endommager les vaisseaux sanguins, les organes et les nerfs (d'où l'insuffisance hépatique, les accidents vasculaires cérébraux, les maladies cardiovasculaires). maladie et amputation).
Alors que la plupart des médicaments sont généralement de petites molécules simples fabriquées au moyen d’un processus chimique relativement simple, l’insuline est un hormone protéique. Les protéines sont de très grosses molécules complexes, pas du tout simples, produites par des cellules vivantes – dans le cas de l’insuline, par les cellules bêta des îlots de Langherans. Rappelons que l'insuline était initialement produite en l'extrayant du pancréas des animaux : très tôt du chien, et peu après des vaches et des porcs. (L'insuline dérivée d'animaux n'est plus vendue aux États-Unis.)
Fabrication d humain les insulines impliquent aujourd’hui le génie génétique E. coli bactéries afin qu'elles contiennent le gène responsable de la production d'insuline humaine, puis en déployant ces bactéries comme usines à insuline. Enfin, il existe également des analogues de l’insuline, produits synthétiquement et modifiés pour modifier la vitesse à laquelle votre corps absorbe l’insuline. Ceux-ci sont très couramment prescrits et peuvent permettre aux personnes atteintes de planifier plus facilement leurs repas.
Ce que tous ces procédés de fabrication ont en commun, c’est qu’ils reproduisent la technique de production complexe des organismes vivants, en utilisant souvent des organismes vivants ou leurs cellules comme « installations de production ». Autrement dit, ce sont des « médicaments biologiques » ou simplement des « produits biologiques ». (D'autres produits biologiques comprennent les hormones de croissance, les anticorps et certains traitements contre l'arthrite.)
La complexité même de la production d’insuline la rend financièrement non viable pour les fabricants de médicaments génériques. Ainsi, au lieu d’insuline générique, on parle de biosimilaire l'insuline – un médicament biologique biosimilaire, ou simplement « un biosimilaire », est un médicament biologique extrêmement similaire mais non identique à l'original. Les médicaments génériques sont des copies identiques de l’original, mais les biosimilaires ne le sont pas, car la structure de ces derniers (et celle du médicament biologique original que le biosimilaire imite) dépend beaucoup plus du processus de fabrication que celle du premier.
Bien que la méthode globale de fabrication de l'insuline soit une information publique, le processus de fabrication spécifique est un secret commercial, une forme de propriété intellectuelle qui n'a pas de date d'expiration.
En conséquence, une entreprise de biosimilaires doit dépenser des sommes considérables pour réinventer de manière indépendante ce processus de fabrication. L’investissement estimé pour un biosimilaire est de 100 à 250 millions de dollars sur sept à huit ans, contre seulement 1 à 4 millions de dollars sur une seule année pour les médicaments génériques à petites molécules.
Voici donc l’essentiel : même si les biosimilaires sont un peu moins chers que le produit biologique original, nous ne constatons pas de baisse de prix comparable à celle d’un fabricant de médicaments génériques copiant la formule, par exemple, de l’aspirine. Cette nature biologique du médicament et le fait que le processus de fabrication bénéficie d’une protection par le secret commercial expliquent pourquoi il n’y a pas beaucoup de concurrence dans la production d’insuline (ou d’ailleurs dans la production d’autres produits biologiques). La plupart des producteurs mondiaux d’insulines biosimilaires sont des sociétés qui déjà fabriquent de l’insuline – parce qu’ils peuvent s’appuyer sur leurs connaissances et leur technologie existantes et n’ont pas à réinventer la roue comme le feraient de vrais concurrents.
De plus, avec les médicaments ordinaires à petites molécules, les sociétés pharmaceutiques modifient régulièrement les molécules de leurs produits, très légèrement, les améliorant très modestement, puis les rebrevetent pour essayer de garder une longueur d'avance sur leurs concurrents génériques. Cette pratique de « mise à jour permanente » est encore pire pour les produits à base d’insuline et leurs concurrents biosimilaires potentiels en raison de la complexité de la production biologique.
Tout cela explique pourquoi le problème de l’insuline aux États-Unis n’est pas seulement un phénomène américain. L’Europe n’a pas non plus eu beaucoup de succès en essayant d’inciter les entreprises à produire des biosimilaires.
Mais la débâcle ne s’arrête pas là. En plus de ce défi biochimique, structurel et de fabrication, la plupart des stylos et autres dispositifs utilisés pour administrer l'insuline – des dispositifs liés à un type et une marque particuliers d'insuline – portent leurs propres brevets. Un développeur potentiel de biosimilaire donc aussi doivent développer leurs propres dispositifs de livraison, ce qui constitue un autre obstacle à l’entrée sur le marché.
Enfin, bien que les biosimilaires ne présentent pas de différences significatives attendues en termes d’efficacité ou de sécurité, car ils sont similaires et non identiques, ils sont soumis à des études supplémentaires avant de recevoir l’autorisation réglementaire. Contrairement aux génériques, les biosimilaires ne sont pas automatiquement substituables à l’original. Ils doivent démontrer qu’ils produisent le même résultat clinique et ne présentent pas de risque plus élevé. Ces études supplémentaires et ces démarches d’autorisation gonflent encore le coût. Par conséquent, même une réforme louable de la propriété intellectuelle – comme l’autorisation d’une divulgation limitée du processus de fabrication et de la standardisation des appareils – n’atténuerait que modestement le problème de la spirale des coûts.
Une façon de s’attaquer au problème plus fondamental – la nature biologique du médicament – serait de faciliter l’approbation de l’interchangeabilité du médicament biologique d’origine et de ses biosimilaires. Cela s’est produit dans d’autres pays et, en 2020, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a publié certains nouvelle orientation dans cet objectif, tout en approuvant également son premier biosimilaire, Semglee, un analogue de l’insuline à action prolongée produit par les sociétés pharmaceutiques Biocon et Viatris et qui imite l’insuline Lantus de Sanofi. Puis en juillet 2021, le FDA récompensé sa toute première désignation interchangeable avec Semglee.
Néanmoins, les biosimilaires ont tendance à générer des réductions de prix d'environ 15 pour cent, contre 50 à 80 pour cent pour les génériques. Le Lantus de Sanofi coûte environ 280 dollars par flacon, soit 425 dollars pour une boîte de cinq stylos, tandis que le prix de gros initial du produit Semglee sans marque n'est que de 99 dollars par flacon, ou 148 dollars pour les cinq stylos - une baisse marquée, mais toujours beaucoup plus élevée que celle du produit Semglee. au Canada. Viatris a fixé le même prix à Semglee que celui des stylos Lantus en 2007 et des flacons d'insuline Lantus en 2010. Leur cible est celle des personnes sans assurance ou avec des franchises élevées qui doivent payer leur insuline en espèces.
La manœuvre de la famille Manchin
L’action de Viatris sur l’insuline constitue une véritable amélioration, rendue possible par l’intervention intelligente de la FDA pour améliorer une pathologie du comportement du marché.
Mais qui est Viatris ? Pourquoi entrent-ils dans le jeu ? C'est drôle que tu devrais demander.
Viatris est le nouveau nom de la société Mylan, dont vous vous souvenez peut-être comme producteur de l'EpiPen – les auto-injecteurs d'épinéphrine dont dépendent de nombreuses personnes souffrant d'allergies alimentaires pour traiter les incidents de choc anaphylactique. Mylan a régulièrement augmenté le prix d'un pack de deux EpiPens, passant de 124 dollars en 2009 à 609 dollars en 2016, provoquant un tollé général qui a contraint l'entreprise à proposer une alternative générique à un prix inférieur (mais toujours scandaleux) de 300 dollars.
Mylan, qui contrôlait 96 % du marché américain des auto-injecteurs d’épinéphrine, a pu se lancer dans ces manigances en s’entendant avec Pfizer, propriétaire du concurrent d’EpiPen, Adrenaclick. Pfizer a retiré Adrenaclick du marché, offrant ainsi un monopole à Mylan, en échange d'une réduction des recettes des prix abusifs, ce qui permettrait à Pfizer de gagner plus qu'en produisant un concurrent moins cher. (Fait intéressant, au cours de cet épisode de prix abusifs, Mylan était parmi les plus grands donateurs à la campagne du sénateur démocrate Joe Manchin, qui est également le père de la PDG de Mylan, Heather Bresch. Comme le Interception révélé l’année dernière, sa mère, Gayle Manchin, alors directrice de l’Association nationale des conseils scolaires de l’État, a encouragé les États à forcer les écoles à stocker le produit monopolistique et vital de sa fille.)
Mylan a finalement abandonné son nom terni. Produire Semglee est un autre moyen de blanchir sa terrible marque. Et Mylan/Viatris est capable de le faire sans vraiment perdre l'aubaine de l'insuline : Semglee est également disponible dans une version de marque, ciblant les assureurs et les gestionnaires de prestations pharmaceutiques (plus d'informations sur ces intermédiaires et le petit diable unique qu'ils font dans le domaine). Etats-Unis sous peu) à environ 270 dollars par flacon, soit environ 400 dollars pour cinq stylos. Cela finit toujours par coûter au système américain bien plus que ce que d’autres pays dépensent.
Et même le flacon de Semglee sans marque à 99 $ – suffisant pour quelques jours, voire quelques semaines pour certains – est une arnaque. Un 2018 selon une analyse de l’Université de Princeton des coûts des intrants et des procédés de fabrication de la production d’insuline apparaissant dans le British Medical Journal en 2018 a montré que le traitement avec des analogues de l'insuline tels que Lantus ou Semglee pouvait coûter 133 $ ou moins par année.
Et toutes ces options – accélérer l'approbation des biosimilaires, faciliter l'interchangeabilité, divulguer des secrets commerciaux, standardiser les dispositifs – provoqueraient instantanément une vive opposition de la part des trois grands producteurs d'insuline : Eli Lilly, Sanofi et le danois Novo Nordisk, qui contrôlent l'ensemble du marché américain de l'insuline. et 90 pour cent du marché mondial.
Même avec une application agressive des lois antitrust, les barrières à l’entrée dues à la nature biologique du médicament restent si considérables et le contrôle du marché existant si approfondi que d’autres entreprises seront probablement dissuadées d’essayer. Si un nouveau concurrent privé dans le domaine des biosimilaires tentait de s’établir aux États-Unis ou ailleurs, les trois grands pourraient temporairement baisser leurs prix et réduire les prix des nouveaux venus. Merck et Samsung Bioepis ont abandonné leur entrée sur le marché américain pour cette raison, et Novo Nordisk a également écarté ses concurrents indiens. Comme l'a écrit Ryan Knox, spécialiste du droit de la santé à Yale, dans un article de 2021 vue d'ensemble du problème : « L’emprise des Trois Grands sur le marché mondial de l’insuline fait que l’on peut se demander s’il est « financièrement viable » pour de nouveaux fabricants de biosimilaires d’entrer sur le marché. . . [m]ême si l’insuline pourrait être vendue à des prix beaucoup plus bas tout en produisant des bénéfices. »
Walmart à la rescousse ?
En juillet 2021, Walmart introduit sa propre marque d'analogue de l'insuline à action rapide, NovoLog, dans le cadre de sa gamme de produits de santé ReliOn. Le prix : 73 $ par flacon.
"Un patient typique utilisant deux flacons d'insuline à action rapide par mois dépensera 1,749 1 $ par an pour ReliOn Novolog de Walmart", a déclaré Hilary Koch, responsable politique du groupe de défense du diabète T6,945Interational (qui, contrairement à de nombreux groupes de défense des patients, refuse le financement des grandes pharmaceutique). "Bien qu'il soit bien inférieur au prix catalogue de XNUMX XNUMX dollars, il s'agit néanmoins d'un prix très élevé pour un médicament essentiel."
À titre de comparaison, le prix du billet est de 6 à 13 dollars par flacon dans le reste des pays de l'OCDE (Organisation de coopération et de développement économiques, le club des pays développés), et le coût de fabrication et de commercialisation de l'insuline analogique à action rapide est de 6 à 7 dollars par flacon. XNUMX-XNUMX $ par flacon.
De plus, l’insuline ReliOn porte la marque privée de Walmart, mais est fabriquée pour le magasin par Novo Nordisk, l’un des trois grands fabricants d’insuline. Novo Nordisk a-t-il décidé, pour le bien de son cœur, de renoncer aux gros sous ?
Peu probable. Comme le montre l’affaire Mylan/Viatris, une tactique courante des sociétés pharmaceutiques soumises au contrôle du public consiste à cloisonner un segment du marché à très faible revenu, soit par le biais de remises sous conditions de ressources, soit par une version moins chère commercialisée auprès de ce groupe démographique. Novo Nordisk espère peut-être qu'en avalant ces pertes, les politiciens et les médias se retireront et leur permettront de continuer à rouler dans la pâte dans des segments plus lucratifs du marché.
Mais même ici, il reste à voir comment Sanofi et Eli Lilly réagiront au pari Novo Nordisk-Walmart, ou si, comme dans le cas d'un autre géant de l'industrie pharmaceutique, ils se contenteront de les sous-coter temporairement pour les forcer à retirer leur produit.
T1International ne prend aucun risque : il a réclamé l’introduction d’un plafond fédéral des prix au lieu de dépendre de la générosité suspecte de Walmart et de Novo Nordisk.
Organisation caritative capitaliste à chapeau blanc
Une pièce récente plus intéressante est venue de Civica Rx, un consortium de philanthropes, de prestataires de soins de santé et d’assureurs. Bien qu'il soit composé d'entités à but non lucratif et à but lucratif (dont Blue Cross Blue Shield et Kaiser Permanente), le consortium basé dans l'Utah dans son ensemble n'a pas de but lucratif et produit déjà une soixantaine de médicaments génériques différents. En mars 2022, Civica a annoncé qu'elle fabriquerait et distribuerait également trois biosimilaires d'insuline différents sans souci de profit, le tout pour un maximum de 30 $ par flacon ou 55 $ pour une boîte de cinq stylos. Comme mentionné, les biosimilaires ont tendance à prendre de nombreuses années avant d'être commercialisés, et Civica Rx a reconnu les obstacles qui les attendent tout en fixant une date de sortie provisoire à 2024.
Civica doit certainement être applaudi, mais la raison d’être de l’opération, comme l’admet le site Internet du groupe, est de permettre aux systèmes hospitaliers du consortium, tant à but non lucratif que privés, de réaliser des économies de plusieurs millions de dollars. L’objectif est de « créer une stabilité du marché » et de « garantir des volumes » pour les besoins de leurs partenaires. La montée en flèche du coût des insulines (et d’autres médicaments) n’est pas seulement néfaste pour les patients ; c’est mauvais pour les hôpitaux et les assureurs aussi. L’action caritative de Civica n’est donc qu’une décision commerciale judicieuse. Et si les patients se portent mieux parce qu’un groupe de capitalistes est frustré par un autre groupe de capitalistes, est-il vraiment important que les premiers le fassent uniquement pour le bénéfice des résultats ?
Non, pas vraiment. Mais cette dynamique signifie également que si, à un moment donné, leur effort cesse d’être une décision commerciale sensée – si les Trois Grands utilisent leur pouvoir de marché et exploitent les caractéristiques uniques de la production d’insuline pour mettre la pression, et que cela n’est plus dans l’intérêt des capitalistes « à chapeau blanc » du consortium Civica – alors ils se retireront probablement.
Cela peut expliquer pourquoi le gouverneur de Californie Gavin Newsom – qui avait précédemment considéré en partenariat avec Civica Rx sur les génériques et les biosimilaires de l'insuline – et le Maine et le Michigan ont décidé de se lancer seuls. Et il n’y a certainement aucun mal à ce qu’une option publique et une option caritative travaillent séparément (ou unissent leurs forces) pour faire baisser les prix.
Les intermédiaires ignobles
Au-delà des caractéristiques uniques de la production biologique d’insuline, il y a aussi une sauce américaine très spéciale dans le mélange qui rend la situation particulièrement flagrante par rapport à partout ailleurs : les sociétés de gestion de pharmacies (PBM ou gestionnaires de prestations pharmaceutiques).
Les PBM sont des sociétés privées de l’écosystème américain des soins de santé qui servent d’intermédiaires entre les fabricants de médicaments, les assureurs et les pharmacies. Trois dominent le secteur : CVS Caremark, filiale des pharmacies CVS ; Scripts express ; et OptumRx. Les assureurs engagent des PBM pour gérer les négociations sur les prix des médicaments avec les producteurs, ainsi que pour gérer les réclamations d'assurance et la distribution des médicaments. L’objectif initial des PBM était de profiter du pouvoir d’achat global de leurs compagnies d’assurance clientes pour négocier à la baisse le coût des médicaments.
Cela ne s’est pas déroulé comme prévu.
Les fabricants de médicaments perdent une grande partie du colossal marché pharmaceutique américain si leurs produits ne se retrouvent pas sur les « formulaires » – des listes de médicaments qui seront couverts par un régime d’assurance maladie. Qui décide quels médicaments figureront sur les formulaires ? Vous l’aurez deviné : les PBM.
Afin de conserver les bonnes grâces des gardiens du PBM, les fabricants de médicaments versent aux PBM des pots-de-vin qu’ils appellent « rabais des fabricants ». Les remises, qui sont calculées en pourcentage du « prix catalogue » d’un médicament (c’est-à-dire le prix de la vignette), garantissent que les PBM accordent un placement préférentiel sur les formulaires aux médicaments d’un fabricant : « Vous avez là un bon médicament, Larry. Ce serait dommage si, vous savez, cela tombait du formulaire.
Pour couvrir le coût de ce pot-de-vin — désolé, remise ! — les fabricants augmentent simplement le prix de la vignette. Cela arrive avec toutes les drogues, mais comme le Sénat américain rapport trouvé, la situation de l’insuline est bien pire. Les PBM rendent une chose chère encore plus chère. Selon le président d’Eli Lilly, le coût des remises représente 75 pour cent du prix catalogue des produits à base d’insuline de l’entreprise.
Nous déplorons souvent la méchanceté des grandes sociétés pharmaceutiques, mais nous voudrions peut-être aussi accorder un peu de considération à la perfidie des intermédiaires de l'ombre, les PBM, qui opèrent à l'abri des regards des régulateurs, des consommateurs et des médias, et qui attirent plus de 200 milliards de dollars par an pour gérer les services de prescription pour les assureurs. Les PBM sont l’une des raisons pour lesquelles, même si les États-Unis ne représentent que 15 % du marché mondial de l’insuline, ils sont responsables de près de la moitié de tous les revenus provenant de l’insuline.
En fait, les PBM sont si flagrants que les démocrates et les républicains envisagent désormais de les réprimer. En mai, le sénateur républicain Charles Grassley s'est joint à la sénatrice démocrate Maria Cantwell pour présenter une législation autoriser la Federal Trade Commission et les procureurs des États à s’attaquer aux pratiques PBM « injustes et trompeuses » qui font grimper les prix des médicaments. D’autres sénateurs républicains, dont Jeanne Shaheen du New Hampshire et Susan Collins du Maine, soutiennent une législation plafonnant les remises sur l’insuline PBM.
Mais il ne faut pas croire que les fabricants de médicaments ont les mains propres. En mai 2017, une action en justice déposée devant un tribunal fédéral de Los Angeles a allégué que l'un des trois grands fabricants d'insuline, Novo Nordisk, était de connivence avec le PBM OptumRx dans le cadre d'un « système de prix illégal » visant à gonfler le prix du Victoza, un médicament contre le diabète (et non un médicament contre le diabète). l'insuline, mais un médicament complémentaire contre le diabète de type 2 qui aide à contrôler la glycémie).
Et même si la répression du PBM réussit, elle ne résoudra pas le problème plus profond qui découle des caractéristiques particulières de l’insuline.
L'option canadienne
Les caractéristiques uniques de l’insuline ont conduit certains cliniciens, chimistes et responsables de la santé publique à appeler la drogue un monopole naturel. « Contrairement aux petites molécules bénéficiant de monopoles artificiels, les produits biologiques sont mieux décrits comme des monopoles naturels », a écrit un quatuor de spécialistes cliniciens dans Health Affairs l'année dernière. « Ils sont protégés par des barrières à l’entrée provenant de l’incertitude scientifique qui découle de leur complexité structurelle ; ces barrières sont coûteuses, longues et risquées à franchir.
En tant que monopole naturel, affirment-ils, l’insuline nécessite une certaine forme de réglementation des prix pour empêcher les producteurs de facturer ce qu’ils veulent. Cela pourrait prendre plusieurs formes. Les centres de services Medicare et Medicaid pourraient refuser de payer le prix plus élevé pour les médicaments d'origine et n'acheter que des biosimilaires. Le secrétaire à la Santé et aux Services sociaux pourrait négocier les prix des médicaments au nom de tous les Américains. Il pourrait y avoir des limites sur les prix qui autorisent le coût de production majoré d'un certain complément, ou des prix qui offrent un retour sur investissement restreint ou une autre marge spécifiée. En d’autres termes, le contrôle des prix.
Ce sont toutes des idées créatives. Et le contrôle des prix n’est-il pas de toute façon un moyen pour le Canada de maintenir ses coûts d’insuline à un niveau bien inférieur à celui des États-Unis ? Cela fait certainement partie de l’histoire.
En 1987, le Parlement canadien a créé le Conseil d’examen du prix des médicaments brevetés, un organisme quasi judiciaire qui a offert une contrepartie aux sociétés pharmaceutiques : nous vous accordons une protection accrue par brevet et vous acceptez de réglementer directement les prix de vos médicaments. Le comité des prix fixe un prix maximum après avoir pris en compte le prix moyen d'un panier de onze pays comparables en Europe, ainsi que du Japon et de l'Australie (les États-Unis servaient également de comparateur, mais ont récemment été abandonnés en raison de leurs prix aberrants faussant la moyenne). ).
De plus, le gouvernement fédéral canadien et les provinces utilisent leur pouvoir d'achat commun pour négocier le prix d'un médicament encore plus bas. L’objectif ultime – du moins sur papier – est la création d’un programme national d’assurance-médicaments qui regrouperait les produits pharmaceutiques dans le système de santé canadien à payeur unique (même si de grandes batailles nous attendent pour gagner cette bataille).
Les sociétés pharmaceutiques se plaignent régulièrement du fait qu’une réglementation des prix à la manière canadienne entraverait l’innovation, mais un rapport de 2021 de la Chambre des représentants des États-Unis trouvé que Novo Nordisk, par exemple, a dépensé plus en rachats d'actions et en versements de dividendes qu'en recherche et développement au cours de chacune des cinq dernières années.
Alors, l’approche du contrôle des prix pourrait-elle fonctionner aux États-Unis ?
L'option californienne
Certains États ont plafonné les frais d’insuline pour les assurés. Le Nevada a rendu obligatoire la transparence des prix de l’insuline en 2017, et deux ans plus tard, le Colorado est devenu le premier État à instituer un véritable plafonnement des prix de l’insuline. En avril, les démocrates de la Chambre des représentants ont réussi à faire adopter la loi sur l’insuline abordable maintenant avec l’aide de douze républicains. La loi plafonnerait le coût de l'insuline à 35 $ par mois – encore une fois, pour les assurés, et pourrait permettre à Medicare de négocier directement le prix de l'insuline avec les fabricants de médicaments, à l'instar du système canadien. (La facture, maintenant enveloppé dans la loi omnibus sur la réduction de l’inflation doit encore être adoptée par le Sénat.)
Cependant, personne ne plafonne le coût de l’insuline pour les personnes non assurées.
Ainsi, en raison des caprices du système politique américain, le « socialisme de l’insuline » au niveau de l’État – le gouvernement fabriquant directement le médicament – pourrait ironiquement être plus facile à réaliser que l’approche ostensiblement plus modeste et moins interventionniste d’une réglementation générale des prix. . Quoi qu’il en soit, cela compléterait certainement le plafonnement des prix, en attaquant le défi de l’insuline depuis un autre flanc. Cela devrait également faire baisser encore les coûts, accroître l’offre et éviter de déplacer le problème vers le reste du monde alors que les Trois Grands tentent de récupérer leurs pertes aux États-Unis en étouffant d’autres juridictions.
Et en fin de compte, le plafonnement des prix, aussi nécessaire soit-il, n’est qu’une mesure provisoire. Le Canada a beau réglementer les prix, les prix y grimpent également. Un 2016 selon une analyse de l’Université de Princeton Le comité d’examen des prix du pays a constaté qu’entre 2010 et 2015, le coût moyen de l’insuline avait bondi de plus de 50 pour cent, bien au-dessus de l’inflation. Les augmentations de prix de tous les autres médicaments au Canada au cours de la même période se sont situées tout au plus à un chiffre, en raison de l'impact de la concurrence des médicaments génériques. Le comité a conclu que la flambée des prix de l’insuline était due à une évolution constante – dans ce cas, à l’utilisation accrue d’insulines à action prolongée plus récentes et plus coûteuses par les Trois Grands.
Le problème sous-jacent du contrôle de la production par un oligopole reste entier.
C’est peut-être une autre raison pour laquelle la Californie opte pour une approche plus agressive. La Californie et le Canada ont à peu près la même population (respectivement 39 et 38 millions). Si le pouvoir d’achat global du Canada commence à avoir du mal à maintenir les prix bas, il est peu probable que la Californie s’en sorte mieux.
Créer des sociétés pharmaceutiques publiques n’est pas une chimère. Partout dans le monde, de la Suède et du Royaume-Uni à l'Inde et au Massachusetts, il existe des sociétés pharmaceutiques appartenant au public et toutes deux produisent des médicaments que les entreprises privées trouvent insuffisamment rentables et agissent comme un concurrent public qui fait baisser le coût des médicaments fabriqués par le secteur privé. producteurs. Ces entreprises peuvent également opérer ailleurs dans la chaîne d’approvisionnement pharmaceutique, depuis la fabrication d’intrants chimiques ou biologiques jusqu’à la distribution et la vente au détail.
En opérant en dehors des impératifs du marché tels que la maximisation des profits et la recherche de rentes, les entreprises pharmaceutiques publiques sont libres de donner la priorité à la santé publique, au progrès scientifique, au développement économique et à la recherche de médicaments et d'autres thérapeutiques potentiellement non lucratifs (y compris pour les maladies rares), en luttant contre les pénuries. créer une capacité de pointe en cas d’urgence et atténuer la volatilité des prix à d’autres moments.
Ces dernières années, l’élan en faveur d’une option publique d’insuline s’est accéléré.
En 2018, la sénatrice Elizabeth Warren s’est prononcée en faveur de la création par le gouvernement fédéral de sa propre installation de production d’insuline biosimilaire. Cette année, le sénateur républicain de l'État du Michigan, Curt VanderWall, a introduit un projet permettant au gouvernement de l'État de fabriquer sa propre insuline et de la vendre aux habitants du Michigan au prix coûtant, espérons-le à environ 50 dollars par flacon. VanderWall a déclaré qu’il pensait que le plan permettrait à l’État de contourner les PBM.
Se joignant aux efforts du Michigan, en mai, le Maine législation adoptée créer une commission chargée d'étudier si l'État pourrait également produire sa propre insuline en tandem avec l'Université du Maine. Compte tenu de sa petite taille, l’État ne dispose peut-être pas des ressources nécessaires ou d’un marché suffisamment grand. Le gouvernement se dit donc ouvert à l’exploration de partenariats avec le secteur privé ou d’autres États et demande au gouvernement fédéral d’agir.
Et le mois dernier, dans le cadre de l'action la plus concrète entreprise en faveur de l'insuline du peuple, le budget de l'État de Californie – récemment signé par le gouverneur Gavin Newsom – a alloué 100 millions de dollars au gouvernement de l'État pour qu'il contracte et fabrique sa propre insuline via une entreprise publique appelée CalRx et la vende à « proche du coût », accessible à tous. Les détails doivent encore être réglés, mais vraiment Sur cette somme, 50 millions de dollars seront consacrés au développement d'insulines biosimilaires interchangeables à faible coût et les 50 millions de dollars restants seront consacrés à la construction d'une usine de fabrication d'insuline basée en Californie.
À 100 millions de dollars, ce montant se situe dans la partie inférieure des coûts moyens susmentionnés pour la production de biosimilaires, mais reste dans la fourchette. Alors, quelles sont les chances de succès ?
"D'autres États pourraient le faire : 'Oh, attends, je pourrais le faire aussi'"
Paul Williams, directeur du Center for Public Enterprise, un groupe de réflexion américain qui promeut les biens et services publics dans le sens de ce que prévoit la Californie, affirme que l'État cherche à se battre avec de vrais meurtriers.
"Les Trois Grands ont affronté des gens comme Merck, des fabricants de génériques indiens, qui ont beaucoup plus d'expérience dans ce genre de choses que Sacramento – et ont gagné", a-t-il déclaré. jacobin. Merck est la septième plus grande société pharmaceutique au monde et l'un de ses principaux produits, Januvia, est l'un des médicaments contre le diabète les plus vendus au monde, même s'il ne s'agit pas d'une insuline.
«Ils ont du jeu. S’ils parviennent à évaluer le prix d’une bête aussi imposante que Merck, ils sont probablement convaincus de pouvoir faire de même avec l’État de Californie.
Mais Williams pense que le concept est solide et que la Californie, en tant qu'État le plus peuplé de l'Union, a peut-être de meilleures chances que n'importe qui d'autre. Plus important encore, d’autres concurrents potentiels comme Merck et les producteurs indiens de génériques qui ont été évincés sont également des entreprises à but lucratif. Un État peut résister aux tempêtes de pertes d’une manière que les entreprises à but lucratif ne peuvent pas surmonter.
Si le pari de CalRx sur l’insuline réussit, cela obligerait les autres fournisseurs à baisser définitivement leurs prix pour rester compétitifs.
"L'idée d'une option publique a reçu une mauvaise réputation de la part de Pete Buttigieg lorsqu'il en parlait comme une alternative à Medicare for All", ajoute Williams. "Mais c'était dans le contexte d'une tentative de vaincre une alternative bien meilleure qui fonctionne déjà manifestement dans de nombreux autres pays."
Alors imaginez : une société publique d’insuline agit comme un concurrent public visant à euthanasier les rentiers sur des marchés oligopolistiques. Il réussit à réduire fortement le prix de l’insuline et à briser l’oligopole de l’insuline – en remportant une victoire massive et très médiatisée qui démontre l’efficacité du secteur public après des décennies de diabolisation néolibérale de la planification économique et de la propriété publique.
« D’autres États pourraient dire : « Oh, attends, je pourrais faire ça aussi ? Et pour les autres médicaments ? dit Williams. « CalRx peut fonctionner comme un projet de démonstration, montrant la faisabilité des entreprises publiques, qui peuvent alors commencer à s'étendre non seulement à d'autres médicaments, mais également à d'autres secteurs, en réduisant les risques liés à l'innovation, en atténuant la volatilité des prix, en surmontant les pénuries de la chaîne d'approvisionnement – dans d'autres domaines. en d’autres termes, façonner les marchés plutôt que de simplement les laisser se déchirer.
Bien entendu, de nombreuses questions demeurent. L’insuline de CalRx sera-t-elle limitée au marché californien, et donc uniquement à l’origine de ces effets de prix dans le Golden State ? Le Golden State pourrait-il s’associer à des pays comme le Michigan et le Maine pour étendre la baisse des prix de l’insuline à l’échelle nationale (voire mondiale) ?
Quelle responsabilité la Californie a-t-elle envers le reste du pays ? Au reste des patients insulinodépendants du monde ? Si la Californie vendait son insuline à l’extérieur de ses frontières dans un but lucratif pour aider à financer le programme à but non lucratif de l’État, elle commencerait à s’intéresser aux prix élevés ailleurs – ce qui n’est pas différent des Trois Grands.
C’est effectivement ce qui s’est passé avec Novo Nordisk. Il s'agit de la branche à but lucratif de la fondation caritative la plus riche au monde, la Fondation Novo Nordisk, qui se concentre sur la recherche médicale. Novo Nordisk existe pour financer la fondation, qui distribue chaque année des centaines de millions à des scientifiques, des cliniciens et à divers projets humanitaires. Et pourtant, Novo Nordisk a également, par exemple, fait l’objet d’un recours collectif en 2019, alléguant qu’elle s’était engagée, avec Eli Lilly et Sanofi, dans une « course aux armements » pour augmenter les prix catalogue de l’insuline.
Ces derniers problèmes sont résolus, à condition que la Californie s’engage à maintenir une éthique à but non lucratif tout au long de ses efforts en matière d’insuline. C’est le marché qui est la cause ultime du problème, plutôt que le « caractère corporatif », la taille ou la corruption.
Socialisme à l’insuline ?
La vision ci-dessus d’une approche par étapes pour reconstruire le rôle de l’entreprise publique peut paraître à certains socialistes comme étant trop farfelue ou insuffisamment complète dans ses revendications. Certains pourraient le considérer comme une simple « social-démocratie » plutôt que comme du socialisme.
Franchement, et alors ? Tous les grands projets de socialisme démocratique qui suscitent tant d'admiration aux États-Unis et ailleurs – les systèmes de santé du Canada et de Grande-Bretagne, les logements sociaux en Autriche, la panoplie des programmes sociaux et de la propriété publique en Scandinavie – ont commencé par de plus petites manifestations, sectorielles ou régionales, qui ont ensuite rendu réalisables les versions beaucoup plus complètes. La province de la Saskatchewan a d'abord mis en place une assurance maladie à payeur unique, des années avant son adoption à l'échelle nationale. Le National Health Service du Royaume-Uni s’est inspiré des sociétés coopératives de travailleurs, mais à l’échelle nationale. Les gens ont constaté que ces modes d’entreprise socialisés et coopératifs avaient déjà très bien fonctionné, bien mieux que leurs homologues privés, et ont désormais confiance qu’ils pourraient fonctionner à plus grande échelle.
Cette approche par étapes n’exclut pas non plus la nécessité d’une lutte sociale sur le lieu de travail, dans la rue et dans les quartiers pour obtenir des concessions des élites, ni la nécessité d’engager des poursuites judiciaires contre les cartels. Au contraire : ils travaillent tous ensemble. La fureur au niveau de la rue – comme le protestations devant les bureaux de Sanofi et Eli Lilly des parents qui ont perdu leurs enfants à cause du rationnement de l'insuline, retenant les cendres de leurs enfants comme ils l’ont fait – génère la volonté politique nécessaire pour adopter des réglementations ou créer des entreprises publiques.
L’histoire montre également que les mesures progressistes peuvent provenir de sources improbables. Dans les décennies qui ont suivi la Seconde Guerre mondiale, ce ne sont pas seulement les sociaux-démocrates européens, mais aussi les partis de centre-droit qui ont introduit des mesures d’État-providence : le mouvement ouvrier, à travers ses syndicats et ses partis, a fortement déplacé le terrain politique vers la gauche. Les élites craignaient que si elles n’abandonnaient pas une partie de leur pouvoir et de leur richesse pour mettre en œuvre des réformes sociales, elles perdraient leur pertinence.
Nous n’en sommes pas là aujourd’hui. Le mouvement syndical américain est encore faible et de nombreux principes néolibéraux sans fondement et sans preuves règnent toujours au sein du Parti démocrate. Mais les vents politiques changeants depuis le krach financier de 2008 ont ouvert de nouvelles possibilités pour des politiques qui cèdent au moins un certain terrain aux exigences socialistes classiques en matière de planification économique. En effet, cela contribue à expliquer pourquoi le socialisme de l’insuline est vanté par les démocrates modérés et même par les républicains : il est extrêmement populaire au milieu de la colère généralisée face à l’injustice de l’insuline.
Les socialistes feraient bien d’adopter cette politique et de l’adapter à nos propres objectifs – une « insuline du peuple » plutôt qu’une « insuline uniquement californienne ». Cela signifiera faire pression sur les démocrates comme Newsom et les républicains comme VanderWall : si CalRx est tenté par une vente à but lucratif en dehors de la Californie ou au-delà des États-Unis, la gauche doit expliquer pourquoi cela opposerait un groupe d’utilisateurs d’insuline à un autre, et organiser l’opposition. .
La gauche doit également s’efforcer d’étendre les principes de l’entreprise publique qui sous-tendent la fabrication étatique de l’insuline à la fabrication étatique d’autres médicaments – aux côtés d’interventions gouvernementales alliées telles que la réglementation des prix, l’utilisation consciente des marchés publics pour façonner les marchés et la réforme de la propriété intellectuelle – et ensuite à d’autres secteurs. . L’insuline est loin d’être le seul bien ou service souffrant d’un oligopole, de contraintes d’approvisionnement et d’effets de prix antisociaux. Le succès de ces affaires nous donnerait une plus grande autorisation sociale pour pousser à des niveaux d’intervention encore plus importants, comme la nationalisation et la politique industrielle.
À long terme, l’ambition de cette stratégie par étapes est encore plus grande. Le prix est une suite de politiques favorables aux travailleurs donnant la priorité au bien-être public et à la prospérité plutôt qu'au marché. à tous les niveaux plutôt que comme une simple solution ponctuelle corrigeant les défauts d’une défaillance particulière du marché.
En fin de compte, ce qui est passionnant dans le projet public d’insuline de la Californie, c’est qu’il constitue un autre exemple – mais cette fois plus ambitieux – du nouvel état d’esprit qui rompt avec les quatre décennies précédentes de « bon sens » néolibéral qui nous disait que les marchés savent mieux faire. Et CalRx ne se contente pas d’exprimer sa fureur contre un système truqué : il s’agit d’une mesure bien pensée et crédible de la part du plus grand État américain pour lutter contre les profondes injustices liées à la maladie chronique la plus coûteuse du pays.
À une époque où les déceptions abondent, il s’agit d’une évolution potentiellement majeure dans le processus pratique de dérèglement de ce système.
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