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Les États-Unis sont entrés dans une nouvelle phase de leur débat éternel sur la manière de
réparer le gâchis des soins de santé. Comme Drew Altman, président de l'association fastidieusement
Fondation non partisane de la famille Kaiser, l'a soumis au
Washington post
in
March : « Nous sommes au début du prochain grand débat sur la réforme de la santé. »
Nous entrons dans cette étape non pas parce que les Américains ont changé (ils ont
soutenu par de larges majorités l’assurance maladie universelle depuis la Grande Dépression),
mais parce que l'élite économique et politique du pays est devenue très
plus disposés à réclamer une assurance maladie universelle ou, comme les plus timides
d’entre eux disent : « des soins de santé abordables ». L'Amérique n'a pas autant entendu parler
des discussions sur la réforme des soins de santé de la part de chefs d'entreprise, de dirigeants syndicaux,
les médias et les hommes politiques depuis les années 1992 à 1994, lorsque l'universalité
la couverture par les HMO était à la mode.
Le secteur de l’assurance maladie lui-même contribue au débat. Ce
l’industrie – qui s’oppose à l’assurance maladie universelle depuis sa création
au début des années 1930, et qui a financé les publicités de Harry et Louise s'opposant
La loi sur la sécurité sanitaire de Bill et Hillary Clinton de 1993 a fini par être comprise
que sa survie dépend de la manière dont les législatures des États et le Congrès réagissent
au nombre croissant de personnes non assurées. L'industrie perçoit à juste titre que
il s’effondrera à moins que le gouvernement ne soit persuadé de consacrer davantage de dollars
aux compagnies d'assurance pour remplacer les dollars que l'industrie perd à mesure
les employeurs fuient le marché de l’assurance maladie.
Le 13 novembre 2006, le secteur des assurances a exécuté ce que l'on pourrait appeler
un virage à 150 degrés lorsque son groupe commercial, America's Health Insurance Plans
(AHIP), a publié une proposition appelant à une couverture universelle des enfants
d’ici trois ans et une couverture de 95 pour cent des adultes d’ici dix ans.
Sans surprise, l'AHIP a proposé que les contribuables subventionnent l'achat
d'assurance auprès des compagnies d'assurance maladie. En janvier de cette année,
une coalition, comprenant l'AHIP et une galerie de groupes voyous de l'establishment...
AARP, l'American Hospital Association, l'American Medical Association,
la Blue Cross and Blue Shield Association, Johnson and Johnson, Pfizer,
et la Chambre de Commerce des États-Unis ont appelé le contribuable américain
réduire de moitié le nombre de personnes non assurées en finançant des crédits d'impôt plus riches pour les personnes
qui achètent une assurance maladie et en élargissant Medicaid et le State Children's
Programme d'assurance maladie.
Le mouvement syndical contribue également à la pression renouvelée en faveur de réformes.
Le 6 mars, le comité exécutif de l'AFL-CIO, composé de 47 membres, a approuvé :
enfin, parvenir à une couverture universelle en élargissant Medicare pour couvrir
l'ensemble de la population américaine. L'AFL-CIO n'a pas pu se résoudre à utiliser le
l'expression « payeur unique », mais parce qu'un programme Medicare pour tous est l'équivalent
d'un système à payeur unique, l'annonce de la fédération était une conséquence indirecte
aval du payeur unique. Dans un système à payeur unique, un gouvernement
l'agence, et non des centaines de compagnies d'assurance, rembourse les cliniques et les hôpitaux
et fixe des limites à ce que les cliniques, les hôpitaux et les sociétés pharmaceutiques peuvent facturer.
L'approbation de Medicare pour tous par l'AFL-CIO a été saluée par le payeur unique
défenseurs à travers le pays. « Nous reconnaissons qu’il est peu probable que l’AFL-CIO
mener la bataille en faveur d’un payeur unique sans plus de pression populaire »,
a déclaré le Dr Ida Hellender, directrice des médecins pour un programme national de santé,
l'une des principales organisations à payeur unique aux États-Unis, « mais nous pensons
cette approbation est une étape très importante pour le travail et un coup de pouce significatif
pour le mouvement du payeur unique.
Le Service Employees International Union (SEIU), le plus grand des syndicats
rompre avec l'AFL-CIO il y a deux ans, a été beaucoup moins utile aux
le mouvement du payeur unique, mais il a travaillé dur pour intensifier les soins de santé
débat sur la réforme. Andy Stern, président du SEIU, a clairement fait savoir qu'il s'opposait
tout système qui continue de dépendre du financement des employeurs, ainsi que d'un payeur unique
système.
Stern a clairement exprimé son aversion pour le payeur unique lors d'un forum parrainé par
le Brookings Institute en juin 2006. Après avoir fait exploser l’actuel système patronal
système comme étant insoutenable, il a critiqué « les gens qui disent : allons simplement au
L'assurance-maladie pour tous…. Il n’y aura pas de payeurs uniques… en Amérique. »
il a dit au public. Puis Stern a prononcé ce non-sequitur spectaculaire :
«Je pense que le problème du payeur unique est un cheval de bataille car je ne sais pas trop quoi.
parce que nous allons avoir un système multi-payeurs...." Dans une interview avec
le
Los Angeles Times
le 12 mars, soit six jours après l'AFL-CIO
approuvé Medicare pour tous, Stern a concédé que « le payeur unique serait le
système le plus efficace », mais il a ensuite répété son affirmation selon laquelle « les Américains
Je veux une solution américaine, pas une solution canadienne. Stern l'a fait
n’explique pas pourquoi un système universel fondé sur Medicare serait « anti-américain ».
Même s'il n'est pas clair quelle solution apporter à la crise des soins de santé, Stern
soutient, il est clair qu’il a l’intention de semer l’enfer à propos de la crise.
Le 7 février, il a tenu une conférence de presse avec Lee Scott, PDG de Wal-Mart,
d'annoncer une autre coalition pour la réforme des soins de santé, celle-ci appelée
la campagne De meilleurs soins de santé ensemble. La déclaration publiée par la coalition
ce jour-là n’a pas indiqué quelle proposition, le cas échéant, il soutiendrait. C'était
il n’est même pas clair si la coalition soutient l’assurance maladie universelle.
Le mot « universel » manquait visiblement dans le communiqué de presse alors que
l’expression « assurance maladie abordable et de qualité » est apparue à plusieurs reprises.
Le débat des candidats
T
la demande croissante de réforme des soins de santé de la part du secteur des assurances et
Les dirigeants du monde des affaires et des syndicats ont un effet sur les politiciens. C'est
le plus évident dans le débat entre les candidats à la présidentielle. « Chaque candidat
[pour être président en 2008] il va falloir avoir un plan de soins de santé, parce que
c’est la question de politique intérieure numéro un dans l’esprit des électeurs », a déclaré
Karen Ignagni, présidente de l'AHIP. Pour les candidats démocrates à la présidentielle
avoir un plan de couverture universelle, et pas seulement « un plan de soins de santé », est
maintenant une exigence.
Cela était évident lors d'un forum de candidats inhabituel organisé par SEIU et le
Center for American Progress (un groupe de réflexion dirigé par l'ancien Clinton White)
John Podesta, chef de cabinet de la Chambre des représentants, à Las Vegas le 24 mars. Le forum
était sans précédent. Il se concentrait uniquement sur la politique de santé ; sept démocrates
les candidats ont participé (bien que les candidats républicains aient été invités comme
Bien); et ça a duré trois heures. Chaque intervenant disposait de 20 minutes
seul sur scène – 3 minutes pour faire une déclaration liminaire et 17 minutes
pour répondre aux questions du modérateur et du public. Ce forum insolite
mérite d'être examiné en détail car il illustre le paradoxe de
la dernière phase du débat sur la réforme des soins de santé : cette aspiration du public
en faveur d'une assurance maladie universelle est désormais si forte que les candidats démocrates
se sentent obligés de soutenir la couverture universelle, mais la pression du public n’est pas
mais suffisamment solide pour forcer la plupart des candidats à proposer un plan qui permettra d'atteindre
couverture universelle.
Comme l'a fait remarquer la sénatrice Hillary Rodham Clinton lorsque son tour de parole est venu, les sept
Les candidats démocrates présents au forum ont soutenu l'assurance maladie universelle.
Malheureusement, c’est là que s’arrête la bonne nouvelle. Seulement deux des sept—Rep.
Dennis Kucinich et l'ancien sénateur John Edwards avaient des propositions détaillées pour
présent. Kucinich, partisan du payeur unique, ne remportera probablement pas le
nomination et le plan d'Edwards pourrait ne pas fonctionner. Les cinq autres participants
(Clinton, le sénateur Christopher Dodd, l'ancien sénateur de l'Alaska Mike Gravel, le sénateur Barrack
Obama et le gouverneur du Nouveau-Mexique, Bill Richardson) ont raconté des histoires d'horreur sur
le système actuel et a esquissé des principes vagues et induisant le sommeil sur lesquels
leur politique de santé reposera sur le principe suivant : « tous les acteurs doivent être impliqués » ;
« il faut financer la prévention » ; « nous devons faire un meilleur usage de l’argent dont nous disposons »
dans le système"; « nous devons maîtriser les coûts » ; « nous devons moderniser le
la façon dont nous prodiguons les soins de santé » ; etc. Clinton a affirmé qu'elle voulait en savoir plus
idées des gens avant d'élaborer un plan. Obama a dit qu'il le ferait
dévoiler un plan d’ici quelques mois. Dodd et Richardson n'ont jamais promis
Plan.
Gravel était presque incompréhensible. Il a commencé par utiliser à mauvais escient l’expression « payeur unique ».
Il a proposé un « plan de bons de soins de santé à payeur unique » dans le cadre duquel les Américains
pourraient souscrire une assurance maladie auprès de cinq ou six compagnies d’assurance. C'est
un oxymore. La caractéristique essentielle d'un payeur unique est qu'un seul payeur
rembourse directement les cliniques et les hôpitaux ; il ne rembourse pas l'assurance
entreprises. Puis il a ajouté que « payeur unique » signifiait que « tous les Américains paient pour
ça », ce qui n’est pas exact. Selon cette définition, tout forfait universel payant
car les impôts seraient un seul payeur, que la nation soit ou non
Il existe toujours 1,500 XNUMX caisses d'assurance maladie. Puis il a annoncé que
Le Congrès n'adopterait jamais son plan et la seule manière de le faire adopter
était avec un processus d'initiative nationale qui n'existe pas actuellement,
mais ce serait le cas si Gravel devenait président.
Parce que Kucinich prône le système à payeur unique depuis des années et parce qu'il était
le seul candidat soutenant un véritable projet de loi sur la couverture universelle au Congrès
(HR 676, la législation à payeur unique parrainée par le représentant John Conyers),
il s'exprimait mieux que n'importe lequel des autres candidats avec la possibilité
à l'exception d'Edwards. Il a expliqué clairement pourquoi les coûts administratifs élevés
générés par le système actuel à payeurs multiples serait réduit dans le cadre d'un
système à payeur unique. Kucinich était aussi le plus passionné. Sans nommer
les six autres candidats, il les a fustigés pour avoir supposé qu'il était impossible
créer un système d’assurance maladie qui ne dépend pas des compagnies d’assurance.
« Il est temps de mettre fin au contrôle qu'exercent les compagnies d'assurance sur la santé.
soins de santé et notre système politique », a-t-il déclaré avec colère.
Ce n'est pas un hasard si John Edwards était le seul candidat autre que Kucinich.
qui a utilisé correctement l’expression « payeur unique ». Il a expliqué au modérateur
qu'il aimait les systèmes à payeur unique parce qu'ils sont très efficaces, mais il
pensait que de nombreux Américains résisteraient à une proposition de payeur unique. "C'est vrai
que les systèmes à payeur unique réduisent considérablement les coûts », a-t-il déclaré. "C'est aussi
Il est vrai que les gens aiment l’assurance maladie dont ils bénéficient actuellement. Edwards alors
a expliqué que sa proposition diviserait le pays en « soins de santé
marchés » et, au sein de chaque marché, les consommateurs pouvaient choisir entre un système de type Medicare
programme à payeur unique et compagnies d’assurance maladie. Il a laissé entendre que le
Les programmes de type Medicare, avec leurs frais généraux inférieurs, seraient probablement
vendre à un prix inférieur aux compagnies d’assurance et finir progressivement par devenir le seul assureur – le
un payeur est resté debout – dans une région donnée. « Cela pourrait évoluer vers un
système à payeur unique », a-t-il conclu. "Mais ce sont les consommateurs qui en décideront."
La déclaration d'Edwards selon laquelle les Américains « aiment » l'assurance dont ils disposent était extrêmement
hors de propos. Selon des sondages Harris remontant à au moins dix ans, le public
l'estime du secteur de l'assurance maladie est très faible, comparable à celle du tabac
et les compagnies pétrolières. Mais le point le plus important d'Edwards : l'établissement d'un système à payeur unique
système dans un seul texte législatif va être très difficile - est-ce bien
pris. Aucun système à payeur unique au monde n’a été installé du jour au lendemain. (Californie
a failli y parvenir l’année dernière. Le législateur dans cet État
a adopté un projet de loi à payeur unique l'été dernier, pour ensuite voir le gouverneur Arnold Schwarzenegger
opposez votre veto en septembre.)
Le secteur de l'assurance et ses alliés ont prouvé qu'ils étaient experts en
empêcher les factures à payeur unique d'être entendues et vaincre les factures à payeur unique
initiatives (initiatives à payeur unique présentées aux Californiens en 1994
et pour les résidents de l'Oregon en 2002, perdus dans une large mesure). Alors la question
la question de savoir si et comment un système américain à payeur unique pourrait être progressivement mis en place mérite
pensées attentives.
Parvenir à un payeur unique
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voici plusieurs façons de parvenir à un système de santé à payeur unique aux États-Unis
On pourrait, par exemple, ajouter tous les enfants de moins de 19 ans à Medicare dès la première année,
ajoutez toutes les personnes âgées de 55 à 64 ans au cours de la deuxième année, et ainsi de suite. La méthode d'Edwards : laisser
les forces du marché créent progressivement un payeur unique – cela pourrait fonctionner. (Si c'était le cas, le
l’ironie serait indescriptiblement délicieuse.) Et ce n’est peut-être pas le cas. La critique
la question est de savoir si les programmes de type Medicare qu'il a en tête seraient
des copies conformes du programme Medicare existant, et si ces programmes
commencerait avec une base d’inscrits suffisamment importante pour résister aux «
sélection », ce qui signifie une inscription disproportionnée de personnes malades. Il
était impossible à dire d'après les brefs commentaires d'Edwards à Las Vegas, et
il est impossible de le savoir à partir des données qu'il a mises à disposition sur son site Internet,
quelles sont les réponses à ces questions.
Il ne fait aucun doute que le programme Medicare traditionnel est plus efficace
et plus populaire que n’importe quelle compagnie d’assurance. Il ne dépense que 2 pour cent de
ses dépenses en frais généraux et dépense les 98 cents restants en soins de santé
tandis que les compagnies d'assurance dépensent 20 pour cent en frais généraux et 80 pour cent en
soins de santé. En théorie, si Medicare était obligé de concurrencer l’assurance
entreprises, les faibles frais généraux de Medicare devraient lui donner un prix de 15 à 20 pour cent
avantage par rapport aux compagnies d’assurance privées. De plus, le système Medicare traditionnel
programme (le programme Medicare original à payeur unique dans lequel 83 pour cent
des bénéficiaires de Medicare sont actuellement inscrits, contrairement aux HMO
bras du programme Medicare dans lequel les 17 pour cent restants sont inscrits)
est plus attractif pour les patients car il ne cherche pas à contrôler les coûts
en opposant son veto aux décisions médecin-patient. Parce que c'est plus efficace et plus
attrayant, un programme véritablement calqué sur le programme Medicare traditionnel
devrait battre les pantalons des compagnies d’assurance.
Mais pour une raison quelconque, Edwards ne propose pas d'ouvrir le système existant.
Le programme Medicare, qui assure désormais 43 millions de personnes âgées et handicapées,
à toute personne qui préfère être assurée par Medicare plutôt que par la Croix Bleue
Bouclier Bleu ou Aetna. Il propose plutôt que des programmes plus petits qui
ressemblent à Medicare, mais qui en sont distincts, fonctionnent dans de nombreux
des « marchés de la santé » à travers le pays (qu’il ne définit pas) en concurrence
avec les compagnies d'assurance. Ces programmes de type Medicare seraient-ils lancés
avec un effectif important, disons entre un demi-million et un million de personnes, ou
traversent-ils une phase de croissance dans laquelle ils sont assez petits ? S'ils commencent
s'ils sont petits, ou ne deviendront jamais très grands, devront-ils faire beaucoup de publicité
pour attirer les inscrits (ce que Medicare ne fait pas actuellement) et, si c'est le cas, il ne le fera pas
qui font augmenter les frais administratifs et les primes ? S'ils commencent ou restent
petits, ne seront-ils pas vulnérables à la sélection adverse, surtout s'ils sont privés
les assureurs refusent les soins de santé à leurs inscrits les plus malades et les encouragent
passer aux programmes de type Medicare ?
Ces problèmes et d'autres causés par la petite taille par rapport au véritable Medicare,
et par la nécessité de concurrencer les assureurs privés, pourrait amener les programmes
qui portent le nom de « Medicare » vont perdre face au secteur pléthorique des assurances
même si le véritable programme Medicare est bien plus efficace que n’importe quelle assurance
entreprise. Dans ce cas, le mouvement du payeur unique aura subi deux
revers. Non seulement il n’aura pas réussi à construire un système à payeur unique via
forces du marché, mais une prémisse centrale du mouvement du payeur unique – à savoir que
Medicare est plus efficace que le secteur des assurances – cela aura été faussement
miné.
Edwards mérite le mérite d'avoir soumis une proposition détaillée au
public et pour avoir accepté de décrire le payeur unique comme une bonne politique. Mais
il doit expliquer pourquoi la création de nombreux mini-programmes Medicare pour le
les personnes non âgées sont une meilleure idée que de s'appuyer sur la base Medicare existante
de 43 millions de personnes.
L’industrie apaisée
G
malgré son statut de leader et toutes les années où elle a étudié la santé
politique, les commentaires d'Hillary Clinton au forum de Las Vegas ont été les plus
décevant. Ses remarques étaient une illustration classique de la tension
entre la soif des démocrates d'offrir une couverture universelle et leur peur
de contrarier le secteur de l'assurance et les autres acteurs qui font
le secteur des soins de santé. Clinton n'a fait aucune mention du payeur unique
une option. Elle s'est donné beaucoup de mal pour mettre le secteur de l'assurance à rude épreuve,
mais elle a ensuite laissé entendre qu'elle avait l'intention de laisser l'industrie aux commandes
du système de santé. Par exemple, après avoir raconté l'histoire d'une femme
qui s'est vu refuser des services médicaux par son assureur en raison de son état de santé
« préexistantes », a tonné Clinton, « nous ne pouvons pas parvenir à une couverture universelle.
jusqu’à ce que nous éliminions une fois pour toutes la discrimination en matière d’assurance. Cette déclaration
implique que Clinton a l'intention de laisser les compagnies d'assurance continuer à fonctionner
le système.
En plus de n'avoir rien à dire sur le payeur unique, Clinton a approuvé
l’affirmation selon laquelle la « prévention » et les dossiers médicaux électroniques (DME)
économiser de l’argent alors qu’en réalité il existe peu de preuves pour étayer ces affirmations.
Elle n'était pas seule ; seuls Kucinich et Gravel ont résisté à prononcer ces platitudes.
La médecine préventive peut améliorer la santé, mais aussi contre-intuitive soit-elle
est valable, il existe très peu de preuves pour étayer l'affirmation selon laquelle la mise en place de mesures préventives
services plus disponibles permet d'économiser de l'argent uniquement au motif qu'une bonne prévention
la médecine améliore la santé. Il n’existe aucune preuve solide qu’une plus grande prévention
les services entraînent inévitablement une baisse des coûts. Ils peuvent en fait conduire à une hausse
dépenses. Apprendre aux médecins de soins primaires à identifier la dépression chez leurs
patients est un bon exemple de mesure préventive qui pourrait très bien
augmenter les coûts à mesure que davantage de patients déprimés bénéficient de davantage de séances de thérapie et
commencez à prendre des antidépresseurs.
L’argument en faveur des DME comme méthode de maîtrise des coûts est encore plus faible. Bien que
les industries de l'assurance et de l'informatique ont vigoureusement colporté un battage médiatique sur
DME depuis 15 ans, le petit corpus de recherche sur les DME montre des résultats mitigés
sur la qualité et indique que l’adoption universelle des DME augmentera les dépenses totales
sur les soins de santé d'environ 2 pour cent. La preuve que les DME peuvent réellement
nuire aux patients comprend, par exemple, une étude publiée dans une édition de 2005
of
Pédiatrie
qui a révélé que les taux de mortalité dans un hôpital pour enfants
à Pittsburgh a doublé après l'introduction d'un DME.
Contrairement aux démocrates présents au forum de Las Vegas, aucun
des candidats républicains soutiennent la couverture universelle. Le candidat
Celui qui se rapproche le plus d’une telle position est Mitt Romney. En tant que gouverneur
du Massachusetts, il a signé un projet de loi le 12 avril 2006 selon lequel lui et le projet de loi
Les partisans démocrates à l'Assemblée législative ont affirmé qu'ils réduiraient le nombre de personnes non assurées
taux dans le Massachusetts de 11 pour cent à 1 pour cent d’ici 2010 sans augmenter
les impôts. (Aujourd'hui, les partisans de la loi disent que la loi réduira le taux à
5 pour cent.) La loi oblige les résidents du Massachusetts à souscrire une assurance maladie
à partir du 1er juillet et promet d'accorder des subventions aux résidents ayant des revenus
à moins de trois fois le seuil de pauvreté. Parce que la loi de Romney génère beaucoup
plus de clients pour les compagnies d'assurance, c'est exactement le genre de loi que
le secteur de l’assurance soutient.
Mais la loi dont Romney est si fier va échouer parce qu’elle n’a aucun coût.
confinement dedans. Romney et d'autres partisans de la loi du Massachusetts
prétendent que les coûts diminueront grâce à la fourniture de davantage de mesures préventives
services médicaux, diffusion des DME et publication de « bulletins scolaires »
sur les cliniques et les hôpitaux par un conseil d'État nouvellement nommé utilisant des données
stockés sur les DME. Mais ce fantasme ne se réalisera jamais. Par conséquent,
Le Massachusetts sera confronté à un choix, probablement au plus tard en 2008, entre
augmenter les impôts pour financer les subventions nécessaires aux personnes non assurées
souscrire une assurance, laissant les polices d'assurance avec une couverture ratatinée (y compris
franchises énormes) comptent comme une « assurance », exemptant des millions de
nouveau mandat pour souscrire une assurance, ou une combinaison de ce qui précède.
Les lecteurs devraient garder un œil sur la loi de Romney. Nous allons voir plus de lois
comme ça d'ici le jour où les politiciens trouveront la volonté d'adopter
un système à payeur unique. Des lois de type Romney – des lois qui semblent assurer tout ou partie
presque tout le monde, mais ce n'est pas le cas - probablement à cause de l'immense pression
les politiciens ont désormais envie de voter pour une couverture universelle et l'immense pression
ils estiment que l'industrie des soins de santé ne fait rien de significatif pour apporter
baisse des coûts des soins de santé.
Nous sommes en effet dans une nouvelle phase du débat américain sur la réforme du système de santé.
La demande de solutions à la crise des soins de santé est plus forte aujourd’hui qu’elle
c'était il y a cinq ans et une grande partie de la nouvelle demande vient du marché américain.
élite. Mais plus de discussions ne signifient pas que le Congrès et les législatures des États
adoptera bientôt des solutions efficaces. À quelques exceptions près, on continue à parler
sur les objectifs sur lesquels nous pouvons nous mettre d'accord (étendre la couverture et réduire les coûts), et non
des moyens efficaces pour atteindre ces objectifs. Jusqu'à ce que le public et la nation
les dirigeants commencent à parler en détail de vraies solutions, nous obtiendrons, au mieux,
plus de lois Romney. Le mouvement du payeur unique a encore beaucoup à faire
faire.
Z
Kip Sullivan est l'auteur de
Le désordre des soins de santé : comment nous y sommes entrés
et comment nous allons nous en sortir
(Maison de l'auteur, 2006).