Monia rikkaille kehitettyjä lääkkeitä testataan kehitysmaiden köyhillä. Tämä on epäonnistuminen tieteellisten resurssien kohdentamisessa ja mikä pahempaa, uhka koko maailman kansanterveydelle.
Koskaan aikaisemmin huumevalmistajat eivät ole kiinnittäneet niin paljon huomiota maailman köyhiin. Boehringer Ingelheimin kimaltelevat testilaboratoriot Etelä-Afrikassa ovat Kapkaupunkia ympäröivien slummejen ulkopuolella. Novartisin hohtavan valkoinen laitos, jossa tutkijat kehittävät uusia lääkkeitä Intiassa, lepää Mumbain savun mustia slummeja vasten. Viime vuosina Pfizer, GlaxoSmithKline (GSK) ja AstraZeneca ovat myös perustaneet maailmanlaajuisia kliinisiä tutkimuskeskuksia Intiaan.
Mutta he eivät ole olemassa parantamaan köyhiä sairaita, jotka joutuvat jonoon kiiltävälle tutkimusklinikilleen. Lääkeyritykset ovat muuttaneet kehitysmaihin tekemään kokeita. Vuonna 2006 yli puolet GSK:n lääketutkimuksista tapahtui länsimarkkinoiden ulkopuolella, pääasiassa "halpahintaisissa" maissa, kuten Bulgariassa, Sambiassa, Brasiliassa ja Intiassa, joihin on ulkoistettu kymmeniä tuhansia kliinisiä tutkimuksia (1).
Yritykset rakensivat nämä laboratoriot tuottamaan lääkkeitä, jotka on tarkoitettu varakkaille länsimaalaisille, joilla on ikääntymiseen liittyviä sairauksia, kuten sydänsairauksia, niveltulehdusta, verenpainetautia ja osteoporoosia. Keskiverto amerikkalainen tuo kotiin 10 reseptilääkettä vuosittain, joten Yhdysvallat on maailman suurin lääkemarkkina. Lääketeollisuus on kasvanut 15 % joka vuosi vuodesta 2000 lähtien ja kolminkertaistanut kokeellisten lääkkeiden tuotantonsa vuosina 1970-1990. Tämä johtuu suurelta osin Yhdysvaltojen lääkemääräysten muutoksista. Vuonna 1984 Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto (FDA) laajensi lääkevalmistajien patentteja uusille lääkkeille; vuonna 1992 he alkoivat hyväksyä maksuja lääkeyhtiöiltä vastineeksi uusien lääkehakemusten nopeammasta arvioinnista; ja vuonna 1997 virasto kumosi säännöt, jotka kielsivät uusien lääkkeiden televisiomainokset.
Mitä enemmän lääkkeitä amerikkalaiset nauttivat, sitä vähemmän he näyttävät olevan halukkaita osallistumaan uusien lääkkeiden kehittämiseen vaadittaviin kliinisiin kokeisiin. Jokainen uusi lääke vaatii yli 4,000 100,000 potilasta kliinisissä kokeissa, mikä puolestaan tarkoittaa, että yli 2 XNUMX ihmistä on houkuteltava testiklinikoihin ensiseulontaa varten (XNUMX).
Miksi niin monta? Ei vaadi monia koehenkilöitä todistamaan esimerkiksi insuliinin tehokkuutta diabeettisessa koomassa oleville ihmisille, koska lääkkeen vaikutus on niin dramaattinen. Mutta on paljon vaikeampaa todistaa uusien lääkkeiden tehokkuutta sydänsairauksiin, niveltulehdukseen, verenpainetautiin ja muihin kroonisiin sairauksiin: ja alan parhaista ponnisteluista huolimatta useimmat näihin sairauksiin tarkoitetut uudet lääkkeet ovat vain marginaalisesti tehokkaita. Jotkut ovat tuskin parempia kuin lumelääke. "Yleensä joutuu kamppailemaan eron löytämiseksi" hoidettujen ja hoitamattomien potilaiden välillä, sanoi yksi kliininen kokenut tutkija.
Alan tarve kokeellisille kohteille on siis valtava. Silti vähemmän kuin yksi 20 amerikkalaisesta voi vaivautua osallistumaan kliinisiin tutkimuksiin. Tämän ongelman oikosulkemiseksi lääkevalmistajat suorittavat usein testejä, joissa verrataan uuden lääkkeensä vaikutusta lumelääkkeeseen. Tällaisiin kokeisiin tarvitaan vähemmän koehenkilöitä, ja FDA vaatii vain sen todistamista, että uusi lääke toimii paremmin kuin ei mitään.
Kipeä tarve kokeisiin
Ainoa ongelma lumelääkekokeissa on, että ne vaativat riittävän määrän ihmisiä, jotka ovat valmiita osallistumaan kokeeseen, jossa he eivät ehkä saa lainkaan aktiivista hoitoa – yhä vaikeampi tehtävä etenkin huumemarinoidussa lännessä, jossa sitä on vaikea löytää. "hoitoon sopimattomat" potilaat (sairaat ihmiset ovat liian köyhiä saadakseen lääketieteellistä hoitoa) ja joissa etiikka vaatii tavanomaista hoidon vähimmäistasoa. Tämän seurauksena 80 % lääketeollisuuden kliinisistä kokeista ei noudata rekrytointimääräaikoja. Joka päivä, kun lääke pysyy kehitysvaiheessa, lääkeyhtiöt menettävät noin miljoona dollaria, kun taas niiden kilpailijat lyövät ne markkinoille.
Köyhissä maissa vallitsevat sairaudet ovat alhainen prioriteetti, kun 200 miljoonan dollarin markkinat ovat vähimmäisvaatimus teollisuuden kiinnostuksen herättämiseksi. Mutta kehitysmaiden väestö ei kärsi vain malariasta ja tuberkuloosista. Maailman terveysjärjestön (WHO) mukaan 80 prosenttia kroonisten ei-tarttuvien sairauksien aiheuttamista kuolemista tapahtuu nykyään kehitysmaissa. Yhdeksänkymmentä prosenttia maailman tyypin 2 diabetestapauksista esiintyy Intiassa ja Kiinassa. Joissakin osissa Afrikkaa joka viides kärsii diabeteksesta ja 20 miljoonaa afrikkalaista kärsii verenpaineesta (3).
WHO:n mukaan tämän ilmiön kansanterveysvaikutukset ovat "järkeviä ja alkavat jo ilmetä". Potilaat, joita hoidetaan näiden sairauksien vuoksi, kärsivät väistämättä enemmän komplikaatioista kuin lännessä. Tämä tarjoaa mahdollisuuden alan kokeisiin. Esimerkiksi sydänlääkkeen tehokkuuden osoittamiseksi on osoitettava, että lääkettä käyttävät ihmiset kärsivät vähemmän "tapahtumia" (sydänkohtauksia ja kuolemantapauksia) kuin ne, jotka eivät ota lääkettä. Kokeilut köyhissä maissa voidaan siten saada päätökseen paljon nopeammin. Kuten kliinisten kokeiden yrityksen johtaja totesi konferenssiesitelmässä, jossa käsiteltiin köyhien maiden toivottavuutta kliinisille kokeille: "Jos sinulla ei ole tarpeeksi tapahtumia, et koskaan saa tutkimuksesi loppuun."
"Etelä-Afrikka on loistava maa [aidsille]", toinen kliinisten kokeiden yrityksen johtaja kertoi minulle, koska on suuri määrä HIV-tartunnan saaneita potilaita, joita ei ole vielä hoidettu antiretroviraalisilla lääkkeillä. Hoitamattomat potilaat ovat kliinisissä tutkimuksissa erittäin korkealla.
Kliiniset tutkimusyritykset (kutsutaan myös sopimustutkimusorganisaatioiksi tai CRO:iksi) ovat erikoistuneet suorittamaan kliinisiä tutkimuksia ulkomailla suurten lääkeyhtiöiden puolesta. Quintilesilla, Covancella, Charles River Laboratoriesilla ja PPD:llä (katso alla oleva kaavio) on toimistoja ja tiloja monissa kehitysmaissa. Quintilesilla on kliinisiä toimipisteitä esimerkiksi Chilessä, Meksikossa, Brasiliassa, Bulgariassa, Virossa, Romaniassa, Kroatiassa, Latviassa, Etelä-Afrikassa, Intiassa, Malesiassa, Filippiineillä ja Thaimaassa.
25 vuodessa terapeuttisten kokeiden määrä on moninkertaistunut seitsemällä. Kliinisiä tutkimuksia tekevät yritykset toimivat kaikilla mantereilla. Alan liikevaihto kasvaa lähes 20 prosenttia vuodessa ja oli 15.4 miljardia dollaria vuonna 2006.
Lähde: Thomson CenterWatch -analyysi yritysraporteista, 2006.
Köyhempien maiden tärkein vetovoima on nopeus. Riittävän määrän koehenkilöiden värvääminen länsimaiden kokeisiin voi kestää kuukausia ja jopa vuosia. Etelä-Afrikassa Quintiles otti 3,000 1,388 potilasta kokeelliseen rokotetutkimukseen yhdeksässä päivässä ja 12 40 lasta toiseen tutkimukseen 70 päivässä. Yhdysvalloissa 99.5–4 % ilmoittautuneista kokee ja lopulta jää pois kliinisistä kokeista: Intiassa kliiniset kokeet tekevät yritykset sanovat säilyttävänsä XNUMX % ilmoittautuneista koehenkilöistä (XNUMX).
Covance sanoo, että se voi suorittaa kokeita 25,000 XNUMX erillisessä lääketieteellisessä paikassa yli tusinassa maassa. Kliinisten tutkimusten alan ammattilehdistö on täynnä innostuneita artikkeleita. "Hiihtele siellä, missä lunta on", suosittelee yksi CRO:n mainos. "Suorita kliinisiä tutkimuksia siellä, missä potilaat ovat."
Win-win, joillekin
Puolustajat väittävät, että tämä on win-win-tilanne. Kliiniset tutkimukset tarjoavat parempaa hoitoa kuin paikalliset klinikat, joissa potilaat voivat odottaa kokonaisia päiviä nähdäkseen ylityöllisen ja aliresurssoidun henkilökunnan. Köyhien potilaiden pitäisi pitää itseään onnellisina – ja heidän halukkuutensa osallistua viittaa siihen, että he tietävät sen. Köyhien maiden klinikat ja sairaalat saavat käyttöönsä uusimman teknologian ja hyödyntävät usein lääkeyhtiöiden kokeita varten toimittamia uusia laitteita. "Saimme laitteita", sanoi eräs intialainen kliininen tutkija, "eivätkä he pyytäneet sitä takaisin."
Ihmismarsuina oleminen voi olla työtä, jota länsimaalaiset eivät enää halua tehdä, mutta se ei sulje pois sitä, että se olisi hyvä sopimus köyhille, jotka hyötyvät parhaasta hoidosta ja saavat siitä palkkaa. Jos tehtaita voidaan siirtää hyödyntääkseen alhaisempia palkkoja tai vähemmän tiukkoja ympäristörajoitteita, miksi ei kliinisiä tutkimuksia? "He sanoivat, että [minä] käytin hyväkseni", valitti alan tutkija, jota kritisoitiin kokeiden suorittamisesta köyhissä maissa. "Mutta ilman sitä oikeudenkäyntiä nuo lapset olisivat kuolleita." "Mielestäni ihmisten on yleensä hyvä olla kliinisissä kokeissa", sanoi FDA:n lääketieteen johtaja Robert Temple. "Puolet ihmisistä [saavat aktiivisen lääkkeen] ja parempaa hoitoa. Toinen puoli… [saa] parempaa hoitoa.”
Ja silti oman kehon tarjoaminen tieteelle ei ole sama asia kuin päivätyö tehtaalla. Jopa hikipajatyö, tavanomaisessa järjestyksessä, tarjoaa mitattavia etuja yksilölle, olipa hän kuinka hoikka tahansa. Kliininen tutkimus ei voi antaa tällaisia lupauksia. Tämä epävarmuus on tietysti osa syytä, miksi kokeilua alun perin vaaditaan.
Ihmisten eettisen tutkimuksen kulmakivi, sellaisena kuin se on koodattu lukemattomiin asiakirjoihin (erityisesti Nürnbergin säännöstö, joka hyväksyttiin natsilääkärien ollessa oikeudenkäynnissä vuonna 1947, ja Maailman lääkäriliiton Helsingin julistus, joka hyväksyttiin vuonna 1964 ja päivitettiin vuonna 2004), on se, että Tutkittavien olisi annettava tietoinen ja vapaaehtoinen suostumus. Pakon käsitteen tulisi sisältää liian anteliaasti korvauspaketit. Kun AIDS-aktivistit vaativat tutkijoita takaamaan elinikäisen HIV-hoidon kokeellisissa rokotekokeissa saaneille henkilöille, tutkijat väittivät, että tällainen vaatimus loukkasi vapaaehtoisen suostumuksen periaatetta. Sopimus oli aivan liian hyvä: jopa tartuttamattomat ihmiset saattoivat ilmoittautua mukaan vain ilmaisten lääkkeiden vuoksi.
Ja silti yhä useammat todisteet viittaavat siihen, että kehitysmaiden koehenkilöt eivät vapaaehtoisesti suostu kokeisiin. Bioeetikko seuraa niiden ihmisten määrää, jotka kieltäytyvät osallistumasta kokeisiin tai jäävät pois kokeista eräänlaisena jälkikäteen: kieltäytymällä osallistumasta tai keskeyttämällä koehenkilöt osoittavat ymmärtävänsä, että heidän osallistumisensa kokeisiin on vapaaehtoista. Länsimaisissa kokeissa kieltäytymis- ja keskeyttämisprosentit voivat olla jopa 40 % tai enemmän. Mutta monet kehitysmaiden kliiniset tutkijat totesivat, että mahdolliset koehenkilöt eivät koskaan kieltäytyneet osallistumasta tutkimuksiin. Rekrytoinnin suuri nopeus näissä kokeissa on toinen osoitus tästä maantieteellisestä erosta (5).
Joissakin kokeissa jopa 80 % koehenkilöistä ei tiennyt, että heillä oli vapaus lähteä – todiste pakotuksesta, jota käytettiin syynä useampaan kokeeseen. Applied Clinical Trials -lehden artikkelin mukaan venäläiset koehenkilöt "eivät jätä tapaamisia, he ottavat kaikki tarvittavat pillerinsä... ja vain hyvin harvoin he peruuttavat suostumuksensa...". Venäläiset tekevät niin kuin lääkärit käskevät. Mikä ilmiö!" Centerwatch-tarina Kiinan oikeudenkäynneistä totesi samalla tavalla, lainaten CRO:n johtajaa: "Kiinalaiset eivät ole niin täysin emansipoituneita kuin Yhdysvalloissa. He ovat halukkaampia marsuiksi."
Valvonta on minimaalista. Amerikkalaiset ja eurooppalaiset sääntelyviranomaiset hyväksyvät ulkomaisten kokeiden tiedot, mutta kumpikaan ei edellytä, että lääkevalmistajat varoittavat heitä ennen kuin he aloittavat ulkomaisten kokeidensa. Ainoa vaatimus on, että Helsingin julistusta tai paikallisia sääntöjä noudatetaan sen mukaan, kumpi tarjoaa enemmän suojaa. Jos nämä kokeet epäonnistuvat – ja 90 % kliinisissä kokeissa olevista lääkkeistä epäonnistuu – tulokset yksinkertaisesti katoavat ilman jälkiä.
Tuottoisa tulovirta
Paikallisten eettisten toimikuntien ja sääntelijöiden oletetaan huolehtivan subjektien oikeuksien turvaamisesta: tämä lienee hyvä, jos he olisivat tehtäviensä tasalla. Intian hallituksen virkamiehet keskittyvät rohkaisemaan kliinisiä tutkimuksia, joita he pitävät tuottoisena tulona. Useat viranomaiset ovat kertoneet toivovansa kasvattavansa Intiassa alan sponsoroimien kokeiden arvoa 70 miljoonasta dollarista vuodessa miljardiin dollariin. Säännöksiä on kevennetty erilaisten tulli- ja verovapautusten sallimiseksi: vaiheen 1 kokeita ei enää tarvitse suorittaa muualla ennen kuin ne lanseerataan Intiassa: kokeellisten lääkkeiden ei enää tarvitse osoittaa mitään erityistä arvoa Intialle (CenterWatchin Ken Getzin mukaan, joka kuvaili minulle, kuinka häntä ruokittiin Intiassa ikään kuin hän olisi valtionpäämies).
Maan johtavan talouslehden The Economic Timesin mukaan: ”Mahdollisuudet ovat valtavat, monikansalliset yritykset ovat innokkaita, intialaiset yritykset ovat halukkaita. Meillä on taidot, meillä on ihmiset ja meillä on etu, jota Kiinalla ei ole eikä luultavasti tule koskaan tulemaankaan. Mikä parasta, tämä on eräänlainen ulkoistaminen, jota amerikkalaiset työntekijät eivät todennäköisesti vastusta” (6).
Lähes kaikilla Intian lääketieteen ja tutkimuksen aloilla on räikeä sääntelyn puute. Lääketieteelliset koulut on jäänyt palkkaamaan väärennettyjä opettajia huijatakseen tarkastajia, myyvät pääsymaksuja ja huutokaupaavat lääketieteellisiä tutkintoja. Kuusisataa tarkastajaa kamppailee tehottomia tai vaarallisia tuotteita täynnä olevien lääkemarkkinoiden kanssa. Ja Intian Monthly Index of Medical Specialties -lehden päätoimittajan merkittävä huumeasiantuntija Chandra Gulhati sanoo: "Vaikka erehtyvä yritys jää kiinni laittomaan toimintaan, se jätetään pois, sääntelyviranomaisten parhaiten tuntemista syistä, valovaroituksella."
Ei ole yllättävää, että skandaaleja on ollut kokonainen sarja. 1970-luvulla ei-hyväksyttyä malarialääkettä, kinakriinia, jaettiin sadoille tuhansille lukutaidottomia naisille, mikä laukaisi pysyvän sterilisaation. 1980-luvulla injektoitavaa ehkäisyä, joka oli vedetty pois markkinoilta, kun sen havaittiin aiheuttavan kasvaimia rotilla, testattiin kyläläisillä, jotka myöhemmin sanoivat, ettei heillä ollut aavistustakaan osallistumisestaan tutkimukseen.
Hallituksen tutkijat kielsivät 1990-luvun lopulla tarkoituksella hoitoa yli 1,100 7:lta lukutaidottomalta naiselta, joiden kohdunkaulassa oli syöpää esiasteita tutkiakseen taudin etenemistä. Nämä koehenkilöt (kuten pahamaineiseen Tuskegee-tutkimukseen osallistuneet) (2001) todettiin myöhemmin tietämättömiksi ja suostumattomiksi. Vuonna 2003 Keralan osavaltiossa Johns Hopkins -yliopiston tutkija jäi kiinni testaamasta kokeellista syöpälääkettä potilailla ennen kuin se oli todistettu turvalliseksi eläimillä. Vuonna 400 kokeellista syöpälääkettä annettiin yli XNUMX hedelmällisyyttään lisäävälle naiselle: lääke oli myrkyllistä alkiolle. Mikään näistä lehdistössä paljon julkisuutta saaneista skandaaleista ei ole johtanut tutkittavien oikeussuojaan.
Epäeettisesti tehdyt kliiniset tutkimukset heikentävät myös länsimaisen lääketieteen legitimiteettiä kehitysmaiden ihmisten keskuudessa. Annan vain kaksi esimerkkiä: Etelä-Afrikan terveysministeri tuomitsi HIV-lääkkeet myrkkyiksi ja Nigerian uskonnolliset viranomaiset hylkäsivät poliorokotteen vaarallisena. Huonosti säänneltyjen, salaperäisten kliinisten tutkimusten nousukauden haamu saa aikaan tällaisia reaktioita, joilla on kansanterveydellisiä vaikutuksia meille kaikille.
Tämä väite on harvoin niin kalju, mutta se on yleinen pohjavirta. Saattaa olla totta, että kliinisissä tutkimuksissa hoidon laatu on usein tavanomaista hoitoa parempi ja että tutkimuksiin osallistuvat kliinikot saavat käyttöönsä uusimman teknologian ja työkalut sekä kipeästi kaivattuja tuloja, jotka he voivat ohjata potilaiden hoitoon. Mutta itse dataa ei voida rinnastaa lääketieteen kehitykseen, kuten jokainen, joka on nähnyt huippuluokan rokotteiden mätänevän trooppisissa varastoissa, voi todistaa.
Perusoikeus edellyttää, että koehenkilöt saavat lopulta pääsyn lääkkeisiin, joiden hyväksynnän he ovat auttaneet saamaan. Liian usein köyhissä maissa ihmisillä tehdyillä kokeilla kehitetyillä uusilla lääkkeillä ei ole lupaa käytettäväksi näissä maissa, ne ovat kohtuuhintaisia tai ne ovat siellä käyttökelvottomia, koska lääkkeellä ei ole merkitystä kliinisestä näkökulmasta.
Tällaiset liikkeet voivat sulkea joitain kokeita. Mutta kuten bioeettikko Jonathan Moreno sanoi, se on osa hintaa, jonka maksamme tunnustamalla, että laboratoriorotan ja ihmisen välillä on ero. ____________________________________________________________
Sonia Shah on kanadalainen toimittaja ja kirjailija The Body Hunters: How the Drug Industry Tests its Products on the World's Poorest Patients (New Press, New York, 2006)
(1) Katso Jean-Philippe Chippaux, "Pharmaceutical colonialism in Africa", Le Monde diplomatique, englanninkielinen painos, elokuu 2005.
(2) Katso esimerkiksi Stan Bernard, "The Drug Drought: Primary syyt, lupaavia ratkaisuja", Pharmaceutical Executive, marraskuu 2002.
(3) Jos haluat perusteellisen tutkimuksen "ravitsemusmuutoksen" roolista joidenkin sairauksien kehittymisessä, katso Benjamin Caballero ja Barry M Popkin toim., The Nutrition Transition: Diet and Disease in the Developing World (Academic Press, Lontoo, 2002) .
(4) Nopeat ja suuret ilmoittautumisluvut ovat näkyvästi esillä CRO:n verkkosivuilla: katso esimerkiksi www.quintiles.com
(5) Ks. ”Eettiset ja poliittiset kysymykset kansainvälisessä tutkimuksessa: Kliiniset tutkimukset kehitysmaissa”, National Bioethics Advisory Commission, huhtikuu 2001.
(6) The Economic Times, Mumbai, 10. maaliskuuta 2004.
(7) Yhdysvaltain kansanterveyspalvelun Tuskegee-syfilistutkimuksen aikana kymmeniltä köyhiltä mustilta miehiltä Alabaman maaseudulta evättiin hoito vuosikymmeniä, jotta he voisivat seurata taudin luonnollista etenemistä. Siitä seurannut skandaali johti vuonna 1974 ensimmäisiin tutkimushenkilöiden oikeudellisiin suojaan Yhdysvalloissa.
ZNetwork rahoitetaan yksinomaan lukijoidensa anteliaisuudesta.
Lahjoita