Lمانند عکسی که به آرامی در حال توسعه است، ویژگی های قابل تشخیص طرح اصلاحات مراقبت های بهداشتی دموکراتیک سرانجام در حال شکل گیری است. بیمهگران قرار است 465 میلیارد دلار یارانه از طریق نسخه اصلاحات کمیته مالی سنا دریافت کنند، در حالی که شهروندانی که برای بیمه خصوصی پرداخت نمیکنند ممکن است با جریمههایی (750 دلار برای عدم خرید تک پوشش، 1,900 دلار برای بیمهنامههای خانواده) مواجه شوند، همه بدون «عمومی» مؤثر. گزینه» که به عنوان یک چوب اندازه گیری برای نظارت و انضباط بیمه گذاران خصوصی عمل می کند. علاوه بر این، بسیاری از آمریکایی ها - شاید 25 میلیون نفر - بدون بیمه خواهند ماند.
دکتر Don McCanne از پزشکان برنامه ملی سلامت گفت: «بدیهی است که این طرح کارساز نخواهد بود زیرا افراد با درآمد متوسط دقیقاً در خط مرزی قرار دارند و بین حق بیمه های غیرقابل دسترس و هزینه های غیرقابل پرداخت از جیب گیر افتاده اند. با توجه به اینکه لیز فاولر، لابیگر سابق بیمه Wellpoint در کمک به رئیس امور مالی سنا مکس باوکوس (D-MT) در نوشتن لایحه 829 میلیارد دلاری کمیته، که به عنوان چارچوبی برای آشتی دادن تفاوتها بین آنها عمل میکند، این نتیجه نادرست جای تعجب ندارد. سه لایحه اصلی دموکرات ها (بر اساس واشنگتن پستباوکوس در بین سالهای 3 و 2003، 2008 میلیون دلار از بخشهای بهداشت و بیمه و 20 درصد از کل مشارکتهای او را جذب کرد.)
به گفته دکتر استفی وولهندلر از دانشکده پزشکی هاروارد، دستور جدید محصولی است که «هم معیوب و هم غیرقابل اعتماد است». برای مثال، پرداختهای مورد نیاز در طرح «نقرهای» کمهزینه، برای بسیاری از خانوادههای طبقه متوسط دور از دسترس خواهد بود. قبل از دریافت هر گونه پوشش، خانواده هایی که 54,000 دلار دریافت می کنند، باید 5,000 دلار فرانشیز را قبل از شروع بیمه آنها پرداخت کنند، همراه با پرداخت 5,300 دلار دیگر به عنوان حق بیمه.
اگر حق بیمه بیش از 12 درصد درآمد خانواده باشد، دولت فدرال یارانه هایی را برای مقرون به صرفه تر کردن بیمه ارائه خواهد کرد. با این حال، یارانه برای فرانشیزهای قابل توجه اعمال نمی شود. علاوه بر این، با توجه به نیویورک تایمز (9/6/09)، "برای مقایسه طرح های سلامت، کارشناسان اغلب بر درصد هزینه های درمانی پرداخت شده توسط بیمه به طور متوسط برای یک جمعیت معین تمرکز می کنند. این رقم بر اساس گزینه های لایحه مجلس از 70 تا 95 درصد متغیر است، اما با پیشنهاد آقای باوکوس کمتر از 70 درصد خواهد بود.
بر اساس گزارش سال 2013، طرح Baucus که قرار است در سال 41 آغاز شود، در زمانی پیشنهاد میشود که 2007 درصد از آمریکاییها قبلاً در پرداخت قبوض مراقبتهای بهداشتی مشکل دارند. از دست دادن زمین، صادر شده توسط صندوق مشترک المنافع. تأثیر طرح Baucus/Wellpoint به قدری شدید خواهد بود که دموکراتها شروع به تلاش برای کاهش آن از طریق افزودن بودجه بیشتر Medicaid کردهاند.NYT ، 9/30/09).
بنابراین، امیدوارکنندهترین بخش لایحه اصلاحی جامع «همهبوس»، پیشبینی کمک عملاً فوری به افراد کمدرآمد بدون بیمه است. در حالی که مقیاس دقیق کمک های جدید به افراد کم درآمد نامشخص است، تعدادی از دموکرات ها افزایش Medicaid را وسیله ای برای کمک به خانواده های فقیر و متوسط می دانند. لوایح جداگانه در مجلس سنا و مجلس همچنین حاوی مقرراتی است که توسط سناتور برنی سندرز (I-VT) و نماینده جیمز کلایبرن (D-SC) درج شده است که سطح هزینه برای مراکز بهداشتی محلی را چهار برابر می کند زیرا: «حتی اگر مراقبت های بهداشتی همگانی باشد. یکی از سخنگویان سندرز توضیح داد که در صورت تصویب، هنوز حدود 60 میلیون آمریکایی در مناطق بدون پزشک مستقر هستند، بنابراین مراکز بهداشتی جامعه برای ارائه مراقبتهای اولیه، مراقبتهای دندانی، و درمان سلامت روان حیاتی هستند.
Lبا پذیرش یک گزینه عمومی، این طرح توسط دکتر هاوارد دین، رئیس سابق ملی دموکرات، به عنوان "هدیه ای برای صنعت بیمه سلامت" مورد تحقیر قرار گرفت. چیزی که این جایزه را فوق العاده می کند این است که صنعت بیمه سلامت یکی از نامحبوب ترین موسسات آمریکا است. رتبه های مطلوب صنعت بیمه سلامت کمتر از صنعت دخانیات است. یک 2009 ایالات متحده آمریکا امروز نظرسنجی نشان داد که فقط 4 درصد بیمه گذاران را "صادق و قابل اعتماد" می دانند.
درآمد بادآورده این صنعت، اظهارنظری وحشتناک در مورد توخالی بودن دموکراسی آمریکایی در مواجهه با قدرت شرکتهای بزرگ است. صنعت بیمه درمانی انتفاعی در حالی که تا حد زیادی توسط مردم مورد سرزنش قرار می گیرد، به گرمی از سوی کنگره، کاخ سفید و رسانه های نخبه به عنوان متحدی قانونی و ارزشمند در امر اصلاحات مورد استقبال قرار گرفته است. همین شکاف بین نخبگان و افکار عمومی در طرد تقریباً کامل نخبگان از محبوبترین مدل اصلاحات، پیشنهاد «تک پرداختکننده» یا «مدیکر برای همه» قابل مشاهده بود.
شاید معتبرترین نظرسنجی در مورد تک پرداختی توسط هفته کسب و کار (5/16/05)، زیرا به صراحت به سیستمهایی اشاره میکند که در آن دولت اساساً صنعت بیمه خصوصی را جایگزین کرده است: «67 درصد از همه آمریکاییها فکر میکنند که تضمین مراقبتهای بهداشتی برای همه شهروندان ایالات متحده، همانطور که کانادا و بریتانیا انجام میدهند، ایده خوبی است. تنها با 27 درصد مخالفت». اما طرح تک پرداختی بلافاصله به قول باوکوس «خارج از جدول» رد شد: «ما آمریکایی هستیم. ما با کانادا فرق داریم. ما با بریتانیا تفاوت داریم.» او احتمالاً هنگام صحبت به پیامدهای بهداشتی بسیار ضعیف ایالات متحده (مثلاً مرگ و میر بیشتر نوزادان، طول عمر کوتاه تر) اشاره نمی کرد که با هزینه سرانه بسیار بالاتر (7,290 دلار برای ایالات متحده) تحویل داده شد. از "تفاوت" آمریکا
پرزیدنت اوباما به طور مشابه طرح تک پرداختی را از بررسی خارج کرده است. اوباما که زمانی مدافع تکپرداختی بود در حالی که سناتور ایالت ایلینوی بود، اکنون استدلال میکند: «اکثریت قریب به اتفاق مردم در حال حاضر مراقبتهای بهداشتی را از کارفرمایان خود دریافت میکنند و شما این سیستم را دارید که در حال حاضر وجود دارد. ما نمیخواهیم در اصلاحات مراقبتهای بهداشتی که به طور ناگهانی میخواهیم یک ششم اقتصاد را به طور کامل بازآفرینی کنیم، یک اختلال بزرگ ایجاد شود.»
استدلال اوباما توسط دکتر مارسیا آنجل از دانشکده پزشکی هاروارد در مجله "بیل مویرز" به شدت رد شد: "آنچه که او اساساً از آن حمایت کرده است، ریختن پول بیشتر به سیستم فعلی است... مشکل ما این است که برای هر نفر دو و نیم برابر سایر کشورهای پیشرفته، یعنی میانگین سایر کشورهای پیشرفته، برای مراقبت های بهداشتی هزینه می کنیم. و ما به ارزش پول خود نمی رسیم. بنابراین، اکنون او می گوید، خوب، این یک سیستم وحشتناک ناکارآمد و هدر دهنده است. بیایید مقداری پول بیشتر در آن بریزیم.»
علاوه بر این، انتقال به سیستم تک پرداختی نیازی به «اختلالکننده» ندارد، زیرا شامل جایگزینی بوروکراسی، قوانین و کاغذبازی تحمیل شده توسط 1,500 بیمهگر سلامت با یک نهاد عمومی و یک مجموعه جامع از مزایا است. به یاد بیاورید که در دوران پیش از کامپیوتر، دهها میلیون شهروند سالخورده تنها 11 ماه پس از امضای این لایحه در سال 1965 توسط رئیس جمهور لیندون جانسون در مدیکر ثبت نام کردند.
بیمهگران انتفاعی مشتاق نسخهای از «اصلاحات» هستند که اکنون در دست بررسی است. همچنین بیمهگران غیرانتفاعی عمدهای که انگیزهها و نحوه عملکرد آنها تقریباً مشابه شرکتهای سودآور است، مانند Blue Cross/Blue Shield، Kaiser Permanente، HealthPartners، و Group Health of Puget Sound، سود میبرند. آنجل میگوید: «تنها چیزی که بیمهگران مایل به پذیرش هستند، تعداد زیادی از مشتریان جدید است، با هر نوع حق بیمه، و آنها از آن راضی خواهند بود.
در ازای دستور جهانی، طرحهای بیمه سلامت آمریکا (انجمن تجارت بیمهگر متشکل از 1,300 عضو) موافقت کرده است که پس از یک سال در بررسی درخواستها یا پوشش بیماریهای خاص، شرایط از پیش موجود را حذف کند. با این حال، اجرای این ماده ممکن است دشوار باشد. همانطور که کریس تاونسند، مدیر سیاسی کارگران یونایتد الکتریکال به من گفت، "چه چیزی مانع از آن می شود که شما را بر اساس سابقه اعتباری بد با صورت حساب های پزشکی انکار کنند؟" ترودی لیبرمن، مدافع قدیمی سلامت، می نویسد: «در ازای صدور بیمه نامه برای افراد بیمار، بیمه گذاران حق بیمه افراد مسن را دریافت می کنند ... به آنها اجازه می دهند چهار برابر بیشتر هزینه کنند.بررسی روزنامه نگاری کلمبیا، 9/23/09).
طرح Baucus همچنین فاقد یک دستور کارفرمای قوی «پرداخت یا بازی» است، با هزینههای اندک برای عدم ارائه بیمه، به طوری که شرکتها همچنان با خودداری از مزایای بهداشتی گران قیمت، رقابت خود را کاهش میدهند. و پیشنهاد میکند که مقررات کلیدی صنعت بیمه سلامت بهطور یکجانبه، بدون بررسی کنگره، توسط یک گروه خصوصی از کمیسیونهای بیمه ایالتی نوشته شود، که مدتها به دلیل خدمتگزاری به صنعت و عدم شفافیت شناخته شدهاند.LA بار 9/28/09).
Tاو شرکت های داروسازی به عنوان صنعتی با بالاترین نرخ سود وارد بحث سلامت فعلی شدند. به گفته آنجل در کتابش حقیقت در مورد شرکت های مواد مخدر، در سال 2001، صنعت دارو از نرخ سود 18.5 درصدی به عنوان میانگین بازده فروش برخوردار بود. علاوه بر این، در سال 2002، 10 شرکت سودآور دارو، 35.9 میلیارد دلار درآمد داشتند که بیش از مجموع 490 شرکت دیگر در فهرست Fortune 500 بود.
از سال 2000 تا 2007، سود شرکت های بیمه سلامت 428 درصد افزایش یافت. غرامت مدیر عامل در 10 شرکت بزرگ بیمه در سال 11.9 به طور متوسط 2008 میلیون دلار بود. در طول دوره 2000-2005، بیمهگران سلامت کارکنان خود را 32 درصد افزایش دادند تا به طور مؤثرتر ادعاهای بیماران را بررسی کنند تا از پرداختها و مجوزها خودداری کنند و در نتیجه سود را به حداکثر برسانند. با این بوروکراسی گسترده، مدیران پردرآمد و سودهای کلان، جای تعجب نیست که هزینه های اداری 31 درصد از هزینه های مراقبت های بهداشتی خصوصی آمریکا را مصرف کند. (در مقایسه، هزینههای اداری تحت مدیکر فقط 3 درصد است.) بر اساس مطالعهای در سال 400 که توسط وولهندلر و سایر محققان دانشکده پزشکی هاروارد انجام شد، هزینههای اضافی اداری بیمهگران انتفاعی به هزینههای غیرضروری سالانه حدود 2003 میلیارد دلار بالغ میشود.
در همین حال، خانوادههای کارگری از حق بیمههای بسیار بالاتری رنج بردهاند که از سال 131 به میزان 1999 درصد افزایش یافته است. حق بیمه سالانه برای پوشش سلامت خانواده به 13,375 دلار در سال 2009 افزایش یافت، با سهم کارگران و خانوادههایشان به طور متوسط 3,515 دلار، بیش از دو برابر آنچه که پرداخت میکردند. نه سال پیش تعداد فزاینده ای از کارفرمایان به سادگی پوشش بهداشتی را به عنوان غیرقابل دسترس کاهش داده اند. حدود 47 میلیون نفر حتی قبل از شروع رکود اقتصادی فعلی بدون بیمه مانده بودند. بر اساس مطالعه محققان دانشکده پزشکی هاروارد، از زمان رکود، تخمین زده میشود که 14,000 نفر هر روز به اجبار وارد این صفوف میشوند و بیمه نشدن آنها سالانه منجر به مرگ 45,000 مرگ قابل پیشگیری میشود. مطالعه ای که توسط انجمن پرستاران کالیفرنیا انجام شد نشان داد که بیمه گران انتفاعی به طور معمول 21 درصد از تمام ادعاهای سلامت در کالیفرنیا را رد می کنند و سیگنا 40 درصد قابل توجه را رد می کند. بنابراین، میلیونها آمریکایی با تأخیر بیپایان و مداخله مستقیم در روابط پزشک و بیمار از نظر درمانهایی که بیمهگران انتفاعی مجوز میدهند و هزینه آن را پرداخت میکنند، مواجه شدهاند. آنها همچنین مکررا با شیوه های صدور صورت حساب تکراری و فریبنده مواجه شده اند.
مککن با تاسف پیشبینی میکند: «برای تغییر واقعی حداقل یک دهه طول میکشد. حدود چهار سال طول میکشد تا بورس بیمه ملی برای افراد فاقد بیمه راهاندازی شود و سپس حداقل شش سال دیگر طول میکشد تا مردم به این نتیجه برسند که این بورس به سادگی کار نمیکند. چیزی که مردم را بیدار می کند این است که آمریکایی های میانه متوجه می شوند که هنوز نمی توانند هزینه بیمه درمانی یا مراقبت های بهداشتی را بپردازند. حتی اگر آنها توانایی پرداخت حق بیمه را داشته باشند، قادر به پرداخت کسورات از جیب خود نخواهند بود.»
متأسفانه، شرکتهای بیمه انتفاعی و شرکتهای دارویی منابع عظیمی دارند که در تأثیرگذاری بر کنگره مؤثر بوده است، صنعت مراقبتهای بهداشتی به طور کلی بیش از چهار لابیگر را بهازای هر عضو کنگره استخدام میکند. بیش از 350 عضو سابق کنگره یا دستیاران کنگره برای لابی کردن اصلاحات به شکل صنعت استخدام شده اند. بیگ فارما به تنهایی مبالغ هنگفتی را خرج می کند. بر اساس واشنگتن پست: «استخدامها بخشی از یک کمپین نفوذ رکوردشکنی توسط صنعت مراقبتهای بهداشتی است که طبق سوابق افشایی، روزانه بیش از 1.4 میلیون دلار برای لابیگری در مبارزه فعلی هزینه میکند. و حتی در شهری که لابی گری بخشی از زندگی است، مقیاس تلاش توجه را به خود جلب کرده است. به عنوان مثال، تحقیقات دارویی و تولیدکنندگان آمریکا (PhRMA) در سه ماهه اول سال 7 هزینه های خود را دو برابر کرد و به نزدیک به 2009 میلیون دلار رسید و پس از آن فایزر با بیش از 6 میلیون دلار قرار گرفت.
منافع مراقبت های بهداشتی در مشارکت های کمپین آنها سخاوتمندانه و استراتژیک بوده است. [صنعت بیمه سلامت] از سال 19 بیش از 2007 میلیون دلار به نامزدهای فدرال کمک کرده است که 56 درصد آن به دموکرات ها اختصاص یافته است. هفته کسب و کار. بهویژه، دموکراتهای محافظهکار «سگ آبی» که عموماً به شدت نسبت به این صنعت دلسوز بودهاند، حدود ۲۵ درصد بیشتر از دموکراتهای دیگرشان دریافت کردهاند.
یکی از مؤلفههای بد درک شده در بحث مراقبتهای بهداشتی «گزینه عمومی» است. بسیاری از آمریکایی ها تصور می کنند که این یک نسخه داوطلبانه از مدل تک پرداختی است که به نوعی در کنار بیمه گذاران انتفاعی وجود دارد، دیدگاهی که با حملات هیستریک جمهوری خواهان تقویت می شود که می تواند منجر به سیستم تک پرداختی یا "پزشکی اجتماعی" شود. دیگران آن را بهعنوان گسترش مدیکر که هر کسی میتواند انتخاب کند تا به آن ملحق شود، درک کردهاند که با سه لایحه اصلی دموکراتها فاصله زیادی دارد. در نهایت، تعداد زیادی از حامیان - از جمله بسیاری از مترقیان در کنگره - آن را به عنوان یک عنصر مهم به عنوان یک چوب اندازه گیری برای عملکرد و سطوح برتر صنعت انتفاعی و بنابراین، تنها مکانیسم موثر کنترل هزینه (اگر گزینه به طور گسترده ای شامل بود).
A نیویورک تایمز/ نظرسنجی CBS که در 24 سپتامبر منتشر شد، اکثریت خیره کننده 65 درصدی (در حالی که تنها 26 درصد مخالفت کردند) را نشان می دهد که «دولت به همه در یک طرح بیمه درمانی تحت مدیریت دولتی ارائه می دهد - چیزی شبیه پوششی که افراد 65 سال و بالاتر دریافت می کنند - که با بخش خصوصی رقابت می کند. طرح بیمه سلامت.» 47 درصد از جمهوریخواهان از چنین طرحی حمایت کردند. متأسفانه، گزینه عمومی نمی تواند به این دیدگاه عمل کند. هیچ طرح عمومی ارائه شده تا کنون آن را به همه آمریکایی ها ارائه نمی دهد.
همانطور که اکنون نوشته شده است، طرح Baucus یک شبکه ضعیف از تعاونی ها را ارائه می دهد که توسط سناتور کنت کنراد (D-ND) به عنوان نسخه خود از گزینه عمومی ایجاد شده است. کیپ سالیوان، فعال سلامت مینه سوتا و نویسنده کتاب خاطرنشان میکند: «این تعاونیهای بیمه غیرانتفاعی در مقابل شرکتهای بیمهکننده انتفاعی موجود که شبکههای ارائهدهنده تثبیتشده و سهم بازار شبه انحصاری دارند، قرار میگیرند». آشفتگی مراقبت های بهداشتی.
علاوه بر این، نسخه نهایی گزینه عمومی تقریباً به طور قطع هر نهاد بیمه سلامت عمومی را مجبور می کند که دقیقاً مانند بیمه گذاران خصوصی انتفاعی رفتار کند. حتی حامیان گزینه عمومی مانند سناتور چارلز شومر (D-NY) از اجبار طرح گزینه عمومی جدید برای عملکرد "در یک زمین بازی برابر" با بیمهگران خصوصی که مدتها بازارها را در بسیاری از ایالتها انحصار کردهاند، صحبت کردهاند. تحت این قوانین، گزینه عمومی نه به عنوان یک جایگزین پر جنب و جوش عمل می کند و نه در موقعیتی خواهد بود که هزینه های حق بیمه را کاهش دهد. مککن اشاره میکند: «گزینه عمومی با هزینههای اداری و بازاریابی یکسان بیمهگران و تلاش برای ورود به سیستم تحویل یکسان مواجه خواهد شد». «گزینه عمومی نمیتواند کاری برای کاهش هزینهها انجام دهد. اگر گزینه عمومی باید در یک "زمین بازی مساوی" عمل کند، مجبور خواهد شد مانند هر شرکت بیمه خصوصی عمل کند.
علاوه بر این، گزینه عمومی در ابتدا فقط برای افراد تازه بیمه شده ای که از طریق بورس های بیمه سلامت این گزینه را انتخاب کنند باز خواهد بود. ثبت نام تا سال 25 به 30 تا 2019 میلیون محدود خواهد شد - که تنها بخش کوچکی از بازار را به همراه سایر ناتوانی ها به گزینه عمومی می دهد.
گزینه عمومی در 29 سپتامبر در رای گیری کمیته مالی سنا با شکست مواجه شد. پس از دو رای 15-8 علیه انواع مختلف گزینه عمومی - نه به مدل مورد علاقه 65 درصد در اخیر نیویورک تایمز/ نظرسنجی سیبیاس – باوکوس پوزخندی زد: «هیچکس به من نشان نمیدهد که چگونه با یک گزینه عمومی به 60 رأی برسم.» با این حال، طرفداران گزینه عمومی رویهای را در نظر میگیرند که بر اساس آن 60 رای را برای شکست دادن یک نماینده جمهوری جمعآوری میکنند و سپس از روش «آشتی» استفاده میکنند که تنها به 51 رأی برای گزینه عمومی نیاز دارد.
در مجلس نمایندگان، بیش از 60 عضو گروه پیشرو، با حمایت ریچارد ترومکا، رئیس جدید AFL-CIO، اصرار دارند که هیچ طرح مراقبت بهداشتی بدون گزینه عمومی قوی تصویب نخواهد شد. متأسفانه، هنوز یک گزینه قوی ساخته نشده است. بر اساس تحلیل کیپ سالیوان، در حال حاضر، مترقیها وزن بسیار زیادی روی دو خط از لایحه HR 3200 مجلس میگذارند و با توجه به پیچیدگی شدید قانون، حتی برای افراد مترقی و خوشنیت نسبتاً آسان خواهد بود. نمایندگان کنگره با یک گزینه عمومی بدون دندان فروخته می شوند.
وولهندلر نگران است که طرح نهایی دموکرات ها نسخه ملی طرح "اصلاحات" بسیار نامحبوب ماساچوست باشد که توسط میت رامنی جمهوری خواه تصویب شده است: حکم فردی، حق بیمه بالا، جریمه برای کسانی که بیمه نمی خرند، و عدم کنترل هزینه ها. در مورد بیمه گران و ارائه دهندگان وولهندلر پیشبینی میکند: «نوشته ماساچوست بزرگ خواهد بود».
از این لحظه، تنها نقطه روشن پیشنهادهایی برای ثبت نام گسترده Medicaid و مراکز بهداشتی اجتماعی بیشتر برای افراد کم درآمد باقی مانده است. تضمین پوشش سلامت برای همه؟ رهایی از مداخله دائمی بوروکراتیک توسط بیمه گذاران؟ مراقبت های بهداشتی مقرون به صرفه است؟ در حال حاضر، این حقوق - اساسی در همه کشورهای پیشرفته دیگر - رویایی باقی خواهد ماند که در ایالات متحده به تعویق افتاده است.
راجر بابی یک نویسنده آزاد و مشاور تبلیغاتی مترقی است که آثارش در آن ظاهر شده است Dollars & Sense, The Progressive, Multinational Monitor, American Prospect, و سیاست خارجی در کانون توجه
Z
گزینه عمومی
مشارکت های استراتژیک
نخبگان در مقابل نمای عمومی بیمه گذاران