Kui kangekaelne valu Nick van Terheydeni luudes ei taandunud, oli tema arstil aimu, milles viga.
Kui veres pole piisavalt D-vitamiini, tõmbab keha selle olulise toitaine luudest välja. Ravimata D-vitamiini puudus võib põhjustada osteoporoosi.
2021. aasta sügisel tehtud vereanalüüs kinnitas arsti diagnoosi ja van Terheyden eeldas, et tema ettevõtte Cigna hallatav kindlustusplaan katab veretöö kulud. Selle asemel saatis Cigna van Terheydenile kirja, milles selgitas, et ta ei maksa 350-dollarise testi eest, kuna see pole "meditsiiniline vajalik".
Kirjale kirjutas alla üks Cigna meditsiinidirektor, arst, kes töötas ettevõttes kindlustusnõuete läbivaatamiseks.
Midagi keeldumiskirjas ei sobinud 58-aastasele Marylandi elanikule van Terheydenile. "See oli kliiniline otsus, mille arvas ära keegi, kes minust ei teadnud," ütles van Terheyden, ise arst ja Ühendkuningriigis kiirabis töötanud spetsialist.
Ebamäärane sõnastus pani van Terheydeni kahtlustama, et sellele alla kirjutanud meditsiinidirektor dr Cheryl Dopke ei olnud oma juhtumiga eriti hoolt kandnud.
Van Terheydenil oli õigus kahtlustada. Tema väide oli vaid üks ligikaudu 60,000 XNUMX-st, mille Dopke eelmisel aastal ühe kuu jooksul eitas, selgub ProPublica ja The Capitol Forumi läbi vaadatud sisemistest Cigna dokumentidest.
Van Terheydeni nõude tagasilükkamine oli tüüpiline riigi ühele suurimale kindlustusandjale Cignale. Ettevõtte dokumentide ja endiste Cigna ametnikega tehtud intervjuude kohaselt on ettevõte loonud süsteemi, mis võimaldab arstidel kaebuse koheselt meditsiinilistel põhjustel tagasi lükata, ilma patsienditoimikut avamata, jättes inimestele ootamatud arved. Eelmisel aastal lükkasid Cigna arstid kahe kuu jooksul selle meetodi abil tagasi üle 300,000 1.2 maksetaotluse, kulutades mõlemale juhtumile keskmiselt XNUMX sekundit, näitavad dokumendid. Ettevõte on teatanud, et see katab või haldab tervishoiuplaane 18 miljonit inimest.
Enne kui tervisekindlustusandjad kaebused meditsiinilistel põhjustel tagasi lükkavad, peavad ettevõtte arstid need paljude osariikide kindlustusseaduste ja määruste kohaselt läbi vaatama. Reguleerivad asutused ütlesid, et meditsiinidirektorid peavad uurima patsientide andmeid, vaatama läbi katvuspoliitika ja kasutama oma teadmisi, et otsustada, kas kaebused heaks kiita või tagasi lükata. See protsess aitab vältida ebaausaid keeldumisi.
Kuid van Terheydeni nõude blokeerinud Cigna läbivaatamissüsteem läheb neist sammudest mööda. Meditsiinidirektorid ei näe patsientide andmeid ega kasuta oma meditsiinilist hinnangut, ütlesid süsteemiga tuttavad ettevõtte endised töötajad. Selle asemel teeb töö ära arvuti. Cigna algoritm märgib mittevastavuse diagnooside ja ettevõtte arvates nende vaevuste jaoks vastuvõetavate testide ja protseduuride vahel. Anonüümseks jääda soovinud endiste töötajatega antud intervjuude kohaselt kirjutavad ettevõtte arstid seejärel keeldudele alla.
"Me sõna otseses mõttes klõpsame ja esitame," ütles üks endine Cigna arst. "10 korraga tegemiseks kulub 50 sekundit."
Kõiki nõudeid ei töödelda selle läbivaatamissüsteemi kaudu. Nende puhul on ebaselge, kui palju on heaks kiidetud ja kui palju suunatakse arstidele automaatseks keeldumiseks.
Kindlustuseksperdid seadsid Cigna ülevaatussüsteemi kahtluse alla.
Patsiendid eeldavad, et kindlustusandjad kohtlevad neid õiglaselt ja vaatavad iga nõude sisukalt läbi, ütles California endine kindlustusvolinik Dave Jones. Under California määrused, peavad kindlustusandjad patsientide nõudeid kaaluma, kasutades „põhjalikku, õiglast ja objektiivset uurimist”.
"Raske on ette kujutada, et meditsiiniliste andmete ülevaatamiseks kulutatakse vaid sekundeid, mis on kooskõlas California seadustega," ütles Jones. "Minu arvates nõuab see vähemalt uurimist."
Ühe endise tegevjuhi sõnul, kes soovis jääda anonüümseks, kuna ta töötab endiselt kindlustusandjatega, kahtlesid mõned Cigna juhid, kas selliste kiirete keeldumiste andmine vastab seadusele.
"Arvasime, et see võib langeda seaduslikku halli tsooni," ütles endine Cigna ametnik, kes aitas programmi välja mõelda. "Saatsime idee juristile ja nad saatsid selle tagasi, öeldes, et see on korras."
Cigna võttis oma ülevaatussüsteemi kasutusele rohkem kui kümme aastat tagasi, kuid kindlustusjuhid ütlevad, et sarnased süsteemid on erinevates vormides eksisteerinud kogu tööstuses.
Kirjalikus vastuses ütles Cigna, et ProPublica ja The Capitol Forumi aruanded olid "kallutatud ja puudulikud".
Cigna ütles, et selle läbivaatamissüsteem loodi selleks, et kiirendada teatud rutiinsete sõeluuringute nõuete tasumist, kirjutas Cigna. "See võimaldab meil nõuded automaatselt heaks kiita, kui need esitatakse õigete diagnoosikoodidega."
Kui küsiti, kas selle läbivaatamisprotsess, mida tuntakse kui PXDX, võimaldab Cigna arstidel väited tagasi lükata ilma neid uurimata, vastas ettevõte, et kirjeldus oli "vale". Ta keeldus korduvalt vastamast täiendavatele küsimustele või esitamast täiendavaid üksikasju. (ProPublica töötajate tervisekindlustuse pakub Cigna.)
Endised Cigna arstid kinnitasid, et läbivaatamissüsteemi kasutati väidete kiireks tagasilükkamiseks. Ettevõttesisesel arvutustabelil, mida uudisteorganisatsioonid vaatavad, on veerus pealkirjaga "PxDx" loetletud Cigna meditsiinidirektorite nimed ja käsitletud juhtumite arv. Endised arstid ütlesid, et arvud näitavad täielikku keeldumist. Cigna ei vastanud üksikasjalikele küsimustele numbrite kohta.
Cigna selgitus, et tema läbivaatamissüsteem oli loodud nõuete heakskiitmiseks, ei olnud ühele endise ettevõtte juhile mõttekas. "Nad maksid kõik need nõuded varem. Siis nad ei olnud, ”ütles Ron Howrigon, kes juhib praegu ettevõtet, mis aitab eraarste vaidlustes kindlustusseltsidega. "Te räägite süsteemist, mis on loodud väidete eitamiseks."
Cigna rõhutas, et selle süsteem ei takista patsiendil abi saamast – see otsustab ainult selle, millal kindlustusandja ei maksa. "Ülevaatamine toimub pärast patsiendile teenuse osutamist ja selle tulemuseks ei ole ravist keeldumine," seisis avalduses.
"Meie ettevõte on pühendunud tervisetulemuste parandamisele, klientide ja klientide väärtuse suurendamisele ning meie kõrgelt kvalifitseeritud meditsiinidirektorite meeskonna toetamisele," teatas ettevõte.
PXDX
Cigna ülevaatesüsteemi töötas rohkem kui kümme aastat tagasi välja endine lastearst.
Pärast praktikast lahkumist veetis dr Alan Muney järgmised aastakümned kindlustusandjaid ja erakapitali investeerimisfirmasid nõustades, kuidas terviseplaanidest sääste välja väänata.
Ta ütles, et 2010. aastal haldas Muney erakapitali investeerimisfirmale Blackstone kuuluvate ettevõtete tervisekindlustust, kui Cigna palus tal aidata oma tegevuses säästa.
Kindlustusandjatel on laialdased volitused hooldusnõuete tagasilükkamiseks, kuid nende keeldumiste töötlemine võib maksta paarsada dollarit, ütlesid endised juhid. Tavaliselt sisestatakse kahjunõuded kindlustussüsteemi, vaatab läbi õde ja vaatab läbi meditsiinidirektor.
Madalamate dollarite nõuete puhul oli Cigna jaoks odavam lihtsalt arve tasuda, ütles Muney.
"Nad ei taha kulutada raha, et vaadata üle terve hulk asju, mille ülevaatamine maksab rohkem kui selle eest tasumine," ütles Muney.
Muney ja tema meeskond olid probleemi juba korra lahendanud. UnitedHealthcare'is, kus Muney oli tegevjuht, ütles ta, et tema rühm ehitas sarnase süsteemi, et arstid saaksid kiiresti väiteid hulgi tagasi lükata.
Vastuseks küsimustele ütles UnitedHealthcare, et kasutab tehnoloogiat, mis võimaldab teha "kiireid, tõhusaid ja sujuvamaid otsuseid katvuse kohta, mis põhinevad liikmete hüvitiste plaanidel ja kliinilistel kriteeriumidel kooskõlas osariigi ja föderaalseadustega." Ettevõte ei käsitlenud otseselt, kas ta kasutab Cignaga sarnast süsteemi.
Cignas koostas Muney ja tema meeskond nimekirja testidest ja protseduuridest, mis on heaks kiidetud teatud haiguste korral kasutamiseks. Süsteem lükkab automaatselt sisse sissemakse ravi eest, mis ei vasta ühele loendis olevale tingimusele. Seejärel saadeti keeldumised meditsiinidirektoritele, kes lükkasid need väited tagasi ilma patsiendi toimiku läbivaatamata.
Lõpuks määras Cigna loendi "PXDX" - ettevõtte stenogramm protseduuride diagnoosimiseks. Nimekiri säästis raha kahel viisil. See võimaldas Cignal hakata tagasi lükkama nõudeid, mille ta oli kunagi maksnud. Ja see muutis nõuete tagasilükkamise odavamaks, kuna ettevõtte arstid ei pidanud kunagi toimikut avama ega põhjalikku ülevaadet läbi viima. Nad lihtsalt lükkasid väited hulgi elektroonilise allkirjaga tagasi.
"PXDX-i asju ei vaata üle arst, õde ega midagi sellist," ütles Muney.
Läbivaatamise süsteem loodi selleks, et vältida hooldusnõudeid, mida Cigna pidas patsiendile ebavajalikuks või isegi kahjulikuks, ütles Muney. See poliitika võimaldas Cignal lihtsalt odavalt tuvastada väited, mida tal oli õigus eitada.
Muney ütles, et oleks "haldusprobleem" nõuda ettevõtte arstidelt iga nõude tagasilükkamise käsitsi läbivaatamist. Ja see tähendaks paljude meditsiinidirektorite palkamist.
"See lisab meditsiinile halduskulusid," ütles ta. "See ei ole tõhus."
Kuid kaks endist Cigna arsti, kes ei soovinud end nimepidi tuvastada, kartes rikkuda Cignaga sõlmitud konfidentsiaalsuslepinguid, ütlesid, et süsteem on patsientide suhtes ebaõiglane. Nad ütlesid, et automaatselt eitamiseks suunatud väidetel puudus selline põhiteave nagu rass ja sugu.
"See oli väga masendav," ütles üks arst.
Mõned osariigi reguleerijad seadsid Cigna PXDX-süsteemi kahtluse alla.
Marylandis, kus van Terheyden elab, teatasid osariigi kindlustusametnikud, et reporteri kirjeldatud PXDX-süsteem tõstab "mõned punased lipud".
Riigi seadus, mis reguleerib tööandjate poolt ostetud grupi terviseplaane, nõuab, et kindlustusseltsi arstid oleksid iga juhtumit hindama objektiivsed ja paindlikud.
Kui Cigna meditsiinijuhid "tõeliselt kummitemplitavad sobitustarkvara väljundit ilma täiendava ülevaatuseta, oleks meditsiinidirektoril raske neid nõudeid järgida", kirjutas Marylandi kindlustusamet vastuseks küsimustele.
Medicare'il ja Medicaidil on süsteem, mis hoiab automaatselt ära valesti kodeeritud nõuete ebaõige maksmise. See ei lükka tagasi arstide eest tasumist alused.
Erakindlustuse maailmas on Muney kindel, et PXDX-valem on ettevõtte kasumit suurendanud. "See on kahtlemata säästnud miljardeid dollareid," ütles ta.
Kindlustusandjad saavad säästudest kasu, kuid kõik võidavad, kui tervishoiukulusid vähendatakse ja tarbetut hooldust keeldutakse, ütles ta.
Kiired ülevaated
Cigna jälgib hoolikalt, kui palju patsiente tema meditsiinijuhid iga kuu käsitlevad. Kaksteist korda aastas saavad meditsiinijuhid arvutustabeli kujul tulemuskaardi, mis näitab, kui kiiresti nad on PXDX-juhtumeid puhastanud.
Arst Dopke, kes van Terheydenist keeldus, lükkas 121,000. aasta kahe esimese kuu jooksul tagasi 2022 XNUMX nõuet, selgub tulemustabelist.
Dr Richard Capek, teine Cigna meditsiinidirektor, käsitles sama aja jooksul enam kui 80,000 XNUMX kohest keeldumist, näitas arvutustabel.
Dr Paul Rossi on olnud Cigna meditsiinidirektor üle 30 aasta. Eelmise aasta alguses eitas arst kahe kuu jooksul enam kui 63,000 XNUMX PXDX-i nõuet.
Rossi, Dopke ja Capek ei vastanud katsetele nendega ühendust saada.
Howrigon, endine Cigna tegevjuht, ütles, et kuigi ta ei osalenud PXDX-i arendamisel, saab ta aru selle taga olevast majandusest.
"Astuge kindlustusandja olukorda," ütles Howrigon. „Miks mitte lihtsalt eitada neid kõiki ja vaadata, millised tulevad apellatsiooni peale tagasi? Kulude seisukohast on see mõistlik.
Cigna teab, et Howrigoni ja teiste ettevõtte endiste töötajate sõnul maksavad paljud patsiendid selliseid arveid, mitte ei tegele tagasilükkamise edasikaebamisega. PXDX-loend on keskendunud testidele ja ravimeetoditele, mis tavaliselt maksavad paarsada dollarit, ütlesid endised Cigna töötajad.
"Kindlustusandjad teavad väga hästi, millal nad saavad nõude tagasi lükata ja patsiendid nurisevad, kuid kirjutavad siiski tšeki," ütles Howrigon.
Muney ja teised endised Cigna juhid rõhutasid, et PXDX-süsteem jätab patsiendile ja tema arstile ruumi edasi kaevata meditsiinidirektori otsus nõude tagasilükkamiseks.
Kuid Cigna ei oota palju pöördumisi. Ühes ettevõtte dokumendis hindas Cigna, et vaid 5% inimestest kaebab edasi PXDX-i ülevaatusest tuleneva keeldumise.
"Negatiivne kliendikogemus"
2014. aastal kaalus Cigna uue protseduuri lisamist PXDX-loendisse, mis märgitaks automaatsete keeldumiste jaoks.
Autonoomse närvisüsteemi testimine aitab kindlaks teha, kas haigel patsiendil on diabeet või mitmesugused autoimmuunhaigused. See ei ole väga keeruline protseduur - see võtab umbes tund aega - ja see maksab paarsada dollarit testi kohta.
Test on mitmekülgne ja mitteinvasiivne, ei vaja nõelu. Patsient läbib käputäie südame löögisageduse, higireaktsiooni, tasakaalu ja muude keha põhifunktsioonide kontrolle.
Sel ajal maksis Cigna iga närvitesti nõude eest, ilma et oleks vaevunud patsiendi toimikusse vaatama. a korporatiivne esitlus. Cigna ametnikud kaalusid menetluse loendisse lisamise kulusid ja tulusid. "Mis praegu toimub?" küsis esitlus. "Makske kõigi tingimuste eest ilma ülevaatamiseta."
Närvitesti lisamisega PXDX-i loendisse lükkab kindlustusandja Cigna ametnike hinnangul tagasi rohkem kui 17,800 XNUMX kahjujuhtumit aastas, mille ta kunagi oli katnud. Teatud tingimuste korral maksaks see testi eest, kuid teiste puhul eitaks see tasumist.
Need keeldumised "looksid negatiivse kliendikogemuse" ja "potentsiaali suurendada omakulusid," tunnistati ettevõtte esitluses.
Kuid nad säästaksid aastas ravikuludelt ligikaudu 2.4 miljonit dollarit, öeldakse esitluses.
Cigna lisas testi nimekirja.
"See pole hea ravim"
Selleks ajaks, kui van Terheyden sai eelmise aasta alguses Cignalt esimese keeldumisteate, oli tal oma diagnoosi kohta mõned vastused. Vereanalüüs, mida Cigna pidas meditsiiniliselt mittevajalikuks, kinnitas D-vitamiini puudust. Tema arstil oli õigus ja ta soovitas van Terheydeni vitamiinitaseme tõstmiseks toidulisandeid.
Sellegipoolest jätkas van Terheyden Cigna poole pöördumist protsessis, mis muutus üha segasemaks. Esiteks vaatas teine Cigna arst juhtumi läbi ja jäi esialgse eitamise juurde. Cigna väitis, et vereanalüüs polnud vajalik, sest van Terheydenil polnud kunagi varem leitud piisavat D-vitamiini puudust.
"Arvestused ei näidanud, et teil oleks varem dokumenteeritud D-vitamiini puudus," seisis Cigna aprillis väljastatud keelduvas kirjas. Kuidas pidi van Terheyden ilma testita dokumenteerima D-vitamiini puuduse? Kirjale kirjutas alla Cigna meditsiinidirektor Barry Brenner.
Brenner kommentaaritaotlustele ei vastanud.
Seejärel, nagu tema plaan lubas, viis van Terheyden Cigna tagasilükkamise sõltumatu retsensendi välisele ülevaatusele.
Juuni lõpus – seitse kuud pärast vereanalüüsi – vaatas välisarst, kes Cigna heaks ei töötanud, van Terheydeni haigusloo üle ja leidis, et test oli õigustatud.
Kõnealune vereanalüüs "kinnitab D-vitamiini puudulikkuse diagnoosi," loetleb sõltumatuid meditsiinilisi ülevaateid pakkuva ettevõtte MCMC aruanne. Lõpuks tasus Cigna van Terheydeni arve. "Sellel patsiendil on luumurdude oht ilma korralike toidulisanditeta," kirjutas MCMC arvustaja. "Testimine oli meditsiiniliselt vajalik ja asjakohane."
Van Terheyden ei teadnud enne 350-dollarise arve saamist PXDX-i keelamissüsteemi kapriisidest midagi. Kuid ta tajus, et väga vähesed patsiendid pingutasid nii kõvasti, kui ta oli oma pöördumistes teinud.
Van Terheyden ütles arstina, et ta on ettevõtte poliitikast hämmingus.
"See ei ole hea ravim. See ei hooli patsientidest. Lõpuks küsite endalt: miks nad peaksid seda tegema, kui nende lõppeesmärk on patsiendi eest hoolitsemine? ta ütles.
"Intellektuaalselt saan ma sellest aru. Arstina ma ei saa. Mulle tundub see vale."
Selle ühe minuti ja kuue sekundi jooksul, mil olete sellel lehel viibinud, oleksid Cigna arstid ettevõtte dokumentide kohaselt võinud 79 nõuet tagasi lükata.
ZNetworki rahastatakse ainult selle lugejate suuremeelsuse kaudu.
annetama