Meryl Nass
Antaŭ dudek jaroj,
kiel nove kvalifikita kuracisto, mi pasigis multe da tempo en la biblioteko legante recenzon
artikoloj pri malsanoj de miaj pacientoj. Dudek jarojn poste, mia tempo en la biblioteko
estas tro ofte elspezita legante pri problemoj kaj konfliktoj de intereso ene de la
medicina starigo. Jen kelkaj ekzemploj: Industri-financitaj esplorrezultoj
en multe pli alta proporcio de studoj montrantaj pozitivajn rezultojn por novaj medikamentoj,
kompare kun publike financita esplorado. Mankas reguliga superrigardo rezultigis
licencado, poste retiro, de multaj danĝeraj drogoj en la pasintaj kvin jaroj.
Establis protektojn por homaj temoj en medicina esplorado, kio ne faris
malhelpi la mortojn de pluraj subjektoj en altprofilaj kazoj lastatempe, estas
subfosita.
Freŝa
Revuo por la amerika Medical Association (JAMO) raportis ke a
plena naŭ el dek kuracistoj en komisionoj kiuj evoluigas klinikajn gvidliniojn havis
financaj ligoj al la industrio, kies produktojn ili rekomendas. Ses el dek kuracistoj
havis financajn ligojn al kompanioj, kies drogoj estis konsiderataj en la gvidlinioj
ili skribis. Farmaciaj kompanioj pagis por la disvolviĝo de 25 procentoj de
la gvidlinioj.
Se medicina
esploro estas farita ĝuste, kun bonaj kontroloj kaj sufiĉe da temoj por
statistika valideco, kial tiom da studoj donas respondojn, kiuj estas rektaj
opozicio unu al la alia?
Ĝi estis vaste
raportis lastatempe, ke mamografioj ne savas vivojn; la studoj kiuj havis
asertis ke ili faris, estis mortige mankhavaj kiam ili estis (fine) singarde
ekzamenita. Ne estas demando, ke uzo de mamografioj kondukas al pli frua diagnozo
de mama kancero ol ne uzi mamografiojn. Sed ĉi tio ne rezultas en plibonigo
vivdaŭro. Ĉu ĝi signifas, ke ni ĉesu serĉi fruan detekton por
mama kancero — tiu mama kancero iel diferencas de ĉiuj aliaj
kanceroj?
Ĉu ni eĉ
demandi la ĝustan demandon? Ĉu la problemo estas la mamografio aŭ ĉu la problemo estas tio
agresema traktado de mama kancero povus fakte malpliigi vivdaŭron en
multaj kazoj, tiel ke entute ne estas kuraca profito en ĉi tiu malsano? Estas
iu faras solidan esploron por respondi la demandon?
Ĉar tie
ekzistas multmiliardo-dolara establado, kiu traktas maman kanceron en a
sufiĉe monolita maniero, oni estas limigita pri kio demandoj rajtas esti
demandis. Vi povas demandi, sed kiu financos vian esploradon? Esploro financita de la
federacia registaro estas ĝenerale limigita resti ene de la ekzistanta
limoj de malsanadministrado, malgraŭ ĝia publika financado. Ĝi ofte faros
spegula kompania-sponsorita esplorado.
Kiam vi ne faras
demandu la ĝustajn demandojn en klinika esplorado, vi povas akiri respondojn kiuj rezultas
en pli malbona pacienca prizorgado. Korporaciaj sponsoroj de esplorado ne elspezos
milionoj por provo kiu povus produkti respondon en konflikto kun iliaj celoj,
se ili povas eviti ĝin.
Institucia
Protektoj?
Dum la lasta
jardekon okazis ŝanĝo malantaŭen fare de reguligaj agentejoj akuzitaj je
protektante la publikan sanon. Kvankam la ŝanĝo ĉe FDA estis kulpigita sur la
1992 Prescription Drug User Fee ŝargita al la produktanto por revizii novajn medikamentojn
kaj por akceli drogaprobon, la problemoj ŝajnas esti multe pli profundaj. Jaroj
antaŭ, nova traktado devis esti pruvita sekura antaŭ ol ĝi povus esti uzata; dum la
pasintaj ok ĝis dek jaroj, krom se estis gravaj signoj de danĝero, nova
drogoj estis supozitaj esti sekuraj. En enketo de 1998, la kuracistoj de FDA raportis
ke normoj por drogaprobo malkreskis. Lastan majon, Richard Horton, redaktoro
de la Lanceto, priskribis la procezon de la FDA por la re-licencado de a
drogo, kiu pli frue estis forprenita de la merkato. Li klarigis, paŝon post paŝo, kiel
la FDA havis "dutrakan procezon, unu oficiala kaj travidebla, unu neoficiala
kaj kaŝe.” La FDA kontrolis la konsiston de sia konsila komitato kaj
sian tagordon, do la komitato ne renversus la jam faritan interkonsenton
inter altranga FDA-kunlaborantaro kaj industriaj oficuloj. Klare, estas granda
problemo ĉe FDA.
Movo por malfortiĝi
homaj subjektaj protektoj en klinika esplorado okazis paralele al tio
malfortiĝo de drogkontrolado.
La Centro por
Disease Control (CDC) lastatempe sponsoris teston de post-ekspona antrakso
uzo de vakcino. La FDA aprobis la teston. La konsento de la studo estas agnoskita
ke antaŭaj datumoj montris, ke antrakso-vakcino povus kaŭzi naskiĝajn difektojn. Ekde,
dum la antaŭaj du monatoj, antibiotika traktado estis 100 procentoj
sukcesa ĉe preventado de antrakso ĉe tiuj elmontritaj, ĝi tute ne estis evidenta
tiu vakcinado ofertis ajnan kroman profiton. Tamen gravedaj virinoj estis invititaj
enskribiĝi kiel fakoj.
Sed tio ne estis
la fino de ĝi. La FDA aprobis la licencon por antrakso-vakcino kaj aprobis a
nova antrakso-vakcinetikedo, kiu iĝis publika kvin semajnojn post la CDC-studo
komencis. La nova etikedo klare deklaras ke neniuj bestaj eksperimentoj iam estis
farita por determini la efikon de la vakcino sur gravedeco.
Kian logiko kondukis
kaj la CDC kaj la FDA por eksperimenti sur homaj fetoj en la kompleta foresto
de animala fekundeca datumoj? Ĉi tiuj agentejoj perdis vidon pri sia mandato
protekti la publikan sanon. Ilia manko de etiko eble estis influita de la
La kontribuo de Defence Department al iliaj buĝetoj, kiuj sumiĝis al 2.5 USD
miliardoj pasintjare por la CDC.
Pliaj movoj
iras por malfortigi la protektojn por infanoj en klinika esplorado. La Jesse
Gelsinger-kazo, en kiu adoleskanto mortis pro partopreno en genterapio
eksperimento de kiu neniu persona profito estis atendita, pruvis tion plene
klera konsento ofte mankas en klinikaj provoj. Informita konsento estas
prezentita al eblaj partoprenantoj de la esploristo, kiu havas propran intereson
en subskribado de temoj. Ĝia superrigardo de instituciaj reviziaj estraroj tendencas esti
kursora. En la kazo Gelsinger, la ĉefa enketisto, kune kun la
Universitato de Pensilvanio, havis grandan financan investon en la rezulto de la
eksperimento.
Eble duono de la
drogoj uzataj en infanoj neniam estis aprobitaj por pediatria uzo. Ili estas
preskribita "sen-etikedo" de klinikistoj. Por multaj drogoj, kiel antibiotikoj, kiuj
pruvis sekurecon kaj efikecon super multaj milionoj da dozoj, ĉi tio ne estas a
problemo. Kaj pacientoj kaj kuracistoj estas tute kontentaj uzi tiajn drogojn en
la pediatria loĝantaro, sur aŭ ekster etikedo.
Sed en la kazo
de aliaj drogoj, kiel psikotropaj medikamentoj, multaj kuracistoj abomenas
preskribi por infanoj sen taŭga pediatria provo. Drogoj kiuj estas donitaj
senfine estas pli bonaj monfarantoj ol antibiotikoj, kiuj nur estas uzataj por
dek tagojn samtempe. Do vastigi aprobojn por kronika droguzo en la
pediatria aĝogrupo povus doni belajn rekompencojn.
Eble kiel a
rezulto, la reguloj por uzi infanojn en klinika esplorado estas subfositaj.
Infano ne plu bezonus klare montri eblan profiton de nova
traktado antaŭ esti enskribita en provo; proponitaj reguloj permesus infanon
kiu estas "en risko de" la kondiĉo por esti uzata kiel subjekto. Sed la plimulto el ni estas
"en risko de" plej multaj malsanoj.
Krome, nova
konsentaj formoj estis evoluigitaj, kiuj permesas al adoleskantoj provizi iom da
"informita konsento." (Ili estis uzitaj en la lastatempa provo de vakcina kontraŭ antrakso de CDC.)
uzante
Bioterorismo Timoj
Vi ne povas devigi
homoj fariĝi eksperimentaj subjektoj: tio estas la heredaĵo de Nurenbergo. Se a
drogo aŭ vakcino ne estas plene rajtigitaj, ĝi ne povas esti devigita al iu ajn.
Sed ĝi estas
dezirinda havi drogojn pretajn por kontraŭstari kemian aŭ biologian atakon. Se
la malsanoj antaŭviditaj de atako ne okazas nature en la
loĝantaro, oni ne povas testi la novajn medikamentojn pri efikeco. Estus
maletika elmontri homojn al kemiaĵo aŭ malsano nur por testi ĉu la nova
drogo estas vere protekta.
Tio rezultigas a
enigmo: se vi devas pruvi efikecon en homaj provoj por licenci drogon,
sed vi ne povas fari la provon, tiam vi ne povas licenci la drogon. Se la drogo ne estas
licencita, ĝi povas esti uzata kun informita konsento, sed vi ne povas devigi homojn
prenu ĝin. La Defendo-Sekcio ne estis kontenta pri tio. Ne ekzistas
provizo por informita konsento sur la batalkampo kaj soldato kiu rifuzas an
eksperimenta traktado povus endanĝerigi la vivojn de liaj kolegoj, do ili diris.
Prezidanto Clinton
eldonis Prezidentan Ordon 13139 por trakti tiun situacion. Ĝi permesis la
prezidanto, interkonsiliĝinte kun la Sekretario de Defendo kaj la FDA
Komisaro, postuli, ke trupoj enprenu eksperimentajn medikamentojn aŭ vakcinojn
specialaj cirkonstancoj.
Tio devus havi
estis adekvata por prizorgi la situacion, sed la federaciaj aŭtoritatoj estis
ankoraŭ ne kontenta. La Nacia Esplorkonsilio (de la Naciaj Akademioj de
Science) estis kontraktita por raporti pri protektado de soldatoj kontraŭ bioteroismo. “Kiel
ĉu ni povas certigi sekurecon de trupoj se ni devas trapasi peniga du aŭ kvin
jaroj da atestado [por nova medikamento-aprobo]?" demandis Robert Love, la studo
direktoro. Lia raporto de junio 2001 rekomendis ke la armeo serĉu sendevigojn de
iuj reguligaj aprobprocezoj por akceli la disvolviĝon de novaj medicinaj
traktadoj.
CDC faris sian parton
per kontrakto kun Laurence Gostin, jura profesoro en Georgetown University
kaj profesoro pri popolsano en Universitato Johns Hopkins, por krei Modelon
Leĝo, kiun la ŝtatoj estus kuraĝigitaj uzi. Ĝi donus ŝtatajn oficialulojn
la aŭtoritaton kontraŭvole kvaranteni kaj vakcini civitanojn, inter aliaj
aferojn. Ĉu ŝajnas strange, ke Sano kaj Homaj Servoj donas al la ŝtatoj a
projekto por plifirmigi kontrolon de siaj civitanoj en la okazo de bioatako?
La FDA havis
jam akceptis la novan reguligan kulturon. Kiel pli bone ambaŭ akceli drogon
aprobojn kaj ŝpari al la prezidanto la politikan koston de malobservi la
Konvencio de Nurenbergo ol per malfortigo de la nunaj postuloj por drogo
permesilo?
post
agnoskante ke la efikeco de bioterorismaj medikamentoj ne povus esti provita
en homoj, kaj tial bestaj efikecotestoj devus esti uzitaj anstataŭe, FDA
preta forĵeti la bebon kun la banakvo. En 1999, sugestas tiun homon
sekurectestado estus forĵetita kiam postulo por licenco komenciĝis al
aperi.
La Jaro de 1999
Raporto por la Centro por Biologiaj FDA diris: "Esplorprogramo por produkti
vakcinoj, terapioj kaj medikamentoj por trakti [bioterorismo] eksplodoj alfrontas la
defio de ne povi daŭrigi kun Fazo III-efikecklinikaj provoj.
Konsiderante etikajn kaj sekurecajn zorgojn, kiuj ekskludus infekti homajn temojn
kun mortiga organismo por testi vakcinon aŭ terapian efikecon,
provoj kun homoj ne povas esti entreprenitaj. Tial, la reguliga procezo por
aprobo de traktadoj devas esti modifita por permesi la krizan uzon de
antibiotikoj, terapiaj kaj vakcinoj, kiuj pruviĝis sekuraj kaj
efika en bestaj modeloj."
Atendu nur unu
minuto. Neniu devas esti infektita per io ajn por testi drogon aŭ vakcinon
sekureco. Ĉio, kion vi faras, estas administri la drogon aŭ vakcinon kaj observi la ricevanton
eblaj adversaj efikoj. Ĉu ĉi tiu kredo al bestaj modeloj povus esti a
ĉu eraro? Post ĉio, estas universale agnoskita, ke homaj malfavoraj efikoj
ne povas esti eksterpolita de besttestoj. Ĉiu specio respondas unike al a
drogo aŭ vakcino. Vakcinoj kiuj estas sekuraj en iuj specioj povas esti mortigaj en aliaj
specioj kaj tio ne povas esti precize antaŭvidita.
Bedaŭrinde, ĝi
ŝajnas, ke ne estas eraro. La direktoro de la Centro por Biologiaj FDA,
Kathryn Zoon, publikigis artikolon en "Emerging Infectious Diseases" en kiu ŝi
ripetis la vokon plene licenci medikamentojn por bioterorismo en foresto de
ajna homa provo. Ŝi diris, ke unufoje licencita, la sekureco de la drogoj povas esti
taksita. Estas malfacile akordigi ĉi tiun filozofion kun la rolo de Zoon kiel federacia
reguligisto komisiita de protekti la publikan sanon.
la lasta
epizodo en ĉi tiu sagao koncernas la rolon de Kongreso en bioterorismo-preventado. Fakturo
dizajnita por financi federaciajn bioterorismajn klopodojn, nomitan la Publika Sano-Sekureco
kaj Bioterorismo-Respondo-Leĝo de 2001 estis pasigita en decembro fare de ambaŭ la House
(HR 3448) kaj la Senato (Senata Amendo 2692) en la sama tago ĝi estis
enkondukita.Kaj la versioj de la Ĉambro kaj Senato de la fakturo enhavas provizon
postulante ke FDA finpregu kaj efektivigu Notice of Proposed Rulemaking de 1999.
Ĉi tiu ago permesus al bestaj efikecotestoj esti sufiĉaj por plene licenci
drogoj kaj vakcinoj destinitaj al bioterorismo. Kvankam sekureca provo ne estas
eksplicite traktita en la fakturo, pro la deklaroj faritaj de FDA supre, ĝi
ŝajnas ke sekurectestado en homoj povas esti rezignita ankaŭ, kiel postulo
por licenco.
Alia maniero
rigardu la provizon de ĉi tiu fakturo estas kiel maniero ĉirkaŭiri la absolutan
postulo por informita konsento. Kiel estis indikite antaŭe, homoj estas permesitaj
uzi eksperimentajn medikamentojn kaj vakcinojn, kondiĉe ke la FDA aprobis la
eksperimenta uzo kaj la paciento aŭ subjekto donis informitan konsenton. De
licencante tion, kio antaŭe restus eksperimenta drogo, oni malfermas
la ebleco de deviga uzo, sen bezono de informita konsento. La Nurenbergo
Kongreso, unue mordetita postulante uzon de eksperimentaj medikamentoj en la Golfo
Milito, ŝajnas, ke ĝi estas komplete renversita.
Ĉi tiu fakturo nun estas
en konferenca komitato. Kongreso devus esti informita ke malgraŭ havi
spertis homajn sekurecajn kaj efikecajn testojn por esti licencita, multajn drogojn kaj
vakcinoj ankoraŭ devis esti retiritaj de uzo pro severaj kromefikoj,
inkluzive de morto. Ĉi tiuj kromefikoj kutime ne estis malkovritaj ĝis la drogoj
estis donitaj al granda nombro da homoj.
En la kazo de
drogoj kaj vakcinoj por bioterorismo, estas probable ke, post atako, la
tuta lando ricevos drogon aŭ vakcinon en kraŝa programo, dum tagoj aŭ
semajnoj. Ĉi tio ne lasas tempon por taksi la malfavorajn eventojn de la drogo
pli malgrandaj nombroj da homoj, antaŭ ol ĝi estas donita al la tuta loĝantaro. Se la
Modelleĝo estas uzata, deviga akcepto de drogoj aŭ vakcinoj, kiuj neniam estis
testita en ununura homo povus esti postulita de la tuta usona loĝantaro. Unu
malbona elekto de drogo aŭ vakcino kiu poste estas trovita esti danĝera povus havi
terura efiko al tre granda nombro da homoj.
Homa sekureco
testado ne estas io, kion ni devus permesi iri de la estraro.
Z