Zu den medizinischen Fehlern gehören Fehldiagnosen, im Krankenhaus erworbene Infektionen, Medikationsfehler – sowohl stationär als auch ambulant –, übermäßige Strahlung, unnötige Operationen, Durchfall in Pflegeheimen, medizinische Fehler und Blutgerinnsel. Medizinische Fehler sind zur häufigsten Todesursache für Amerikaner geworden und übertreffen Herzkrankheiten und Krebs. Über 800,000 Todesfälle werden auf Fehler zurückgeführt – oder 2,191 Todesfälle pro Tag.
Das New York Times (12. Juli 2012) berichtete über den Fall von Rory Staunton, einem 12-jährigen Jungen, der hinfiel, sich den Arm aufschnitt, mehrmals die Notaufnahme des NYU Lagone Medical Center aufsuchte, mehrmals seinen Kinderarzt und überhaupt eine Fehldiagnose erhielt Ebenen. Seine Blutuntersuchungen wurden verlegt und er starb einige Tage nach dem Sturz an Sepsis. Dies war ein systemischer Tod, der durch ein Gesundheitssystem verursacht wurde.
Das Schadenkalkulation behandelte es so, als handele es sich um einen Einzelfall von Fehlverhalten und nicht um eine nationale Epidemie. Einige Tage später die Schadenkalkulation veröffentlichte eine Mitteilung des Krankenhauses, dass es eine „Checkliste“ entwickelt habe, um solche Ereignisse in Zukunft zu verhindern. Checklisten gelten als „Low-Hanging-Fruit-Lösungen“, da sie fast nichts kosten und es den Institutionen ermöglichen, voranzukommen, ohne die notwendigen systemischen Änderungen vorzunehmen, um solche fehlerbedingten Todesfälle zu verhindern. Die systemischen Ursachen sind:
- für Profitpflege
- Personalverhältnisse
- Schichtarbeit
- Keine Verantwortung gegenüber dem Folgenden
Richtlinien und Verfahren - rechtliche Fragen, die im Konflikt stehen
Patientensicherheit - Mangel an Ursachenanalyse
Ein aktueller Gastkommentar in der Schadenkalkulation (1. August 2012) von Dr. Sanjay Gupta symbolisiert zum Teil, wie die Mainstream-Medien und Angehörige der Ärzteschaft die Realität medizinischer Fehler verzerren können. In seinem Artikel unterschätzt Gupta die Zahl der Todesfälle aufgrund medizinischer Fehler um über 600,000, was auf 200,000 Todesfälle anspielt. Er erwähnt auch nie die systemischen Ursachen und schiebt die Schuld meist auf einzelne Ärzte oder medizinisches Personal, die Fehler machen.
Freimarktmedizin
Die Medizin des freien Marktes bzw. die gewinnorientierte Pflege verschlimmert unerwünschte Ereignisse. Gemeinnützige Krankenhäuser haben eine zwei- bis viermal höhere medizinische Fehlerquote als gemeinnützige Einrichtungen. Das Gesundheitssystem, wie es sich in den USA entwickelt hat, behandelt Patienten als Wirtschaftsobjekte, Waren, die im Marktsystem gehandelt werden, wobei Kunden als Repräsentanten von Gewinn und Verlust definiert werden. Himmelstein (JAMA 1999) stellte in einer Studie fest, dass 56 Prozent aller gewinnorientierten HMOs eine schlechtere Versorgungsqualität aufwiesen, gemessen an Gesundheitsindikatoren wie Betablockern nach einem Myokardinfarkt und einer geringeren Häufigkeit von Augenuntersuchungen bei Diabetikern. In einer Metaüberprüfung von 15 Studien und 26,000 Krankenhäusern wurde gezeigt, dass gewinnorientierte Organisationen kürzere Verweildauern und weniger Personal, eine um 6 Prozent höhere Sterblichkeitsrate, eine um 9 Prozent höhere Sterblichkeitsrate in perinatalen Einrichtungen und weniger qualifiziertes Personal aufweisen.
Letztlich haben die USA eine Schadensepidemie sowohl hinsichtlich der Sterblichkeit (+800,000 Todesfälle) als auch der Morbidität (Millionen von Verletzten durch medizinische Versorgung) verursacht, oder jeder Dritte, der das Gesundheitssystem betritt, erleidet ein unerwünschtes Ereignis – so die neuesten Erkenntnisse studieren von Gesundheitsangelegenheiten—und gilt weltweit als 37. für die Qualität der Pflege. Laut einem aktuellen Bericht von Health and Human Services schreibt Dr. Lee Adler, ein führender Arzt und Forscher, dass Krankenhäuser medizinische Fehler als „das normale Risiko bei der Geschäftstätigkeit“ betrachten. Trotz aller Kontroversen wird Obamacare die Widersprüche in unserem Gesundheitsversorgungssystem im Hinblick auf medizinische Fehler nicht angehen. Es lässt die gewinnorientierten Unternehmen, die Versicherungsgesellschaften und andere bürokratische Liefersysteme intakt, die die systemischen Ursachen aufrechterhalten, anstatt sie zu verändern.
Es gibt zwei Bereiche, die sofortige Aufmerksamkeit erfordern, wenn die Zahl der geschädigten Patienten in naher Zukunft verringert werden soll. Ein Bereich sind die Personalquoten für das klinische Pflegepersonal und der zweite Bereich sind die Quoten des Hilfspersonals, das die Krankenhäuser reinigt. Die gute Nachricht ist, dass eine Angleichung dieser beiden Kategorien an wissenschaftliche Standards erhebliche Auswirkungen auf die Daten zu medizinischen Fehlern und Infektionen hätte.
PERSONAL. Der Zusammenhang zwischen niedrigen Personalquoten und Patientenschäden wird seit Jahrzehnten in der wissenschaftlichen Literatur erwähnt. Linda Aiken wies in ihren in veröffentlichten Artikeln darauf hin Peer-Review- den Zusammenhang zwischen höheren Raten und höherer Patientensterblichkeit im Jahr 2002. Sie schrieb, dass jeder Patient über einem Verhältnis von 1:4 zu einem Anstieg der Sterblichkeit um 7 Prozent und einem Verhältnis von 1:8 zu einem Anstieg führte Patientensterblichkeit um 38 Prozent. Die Aufrechterhaltung eines RN-Verhältnisses von 1:4 rettet jährlich 72,000 Leben, so Rothenberg in einem 2005 veröffentlichten Zeitschriftenartikel. Trotz dieses wissenschaftlichen Beweises, dass Personalverhältnisse von 1:3 oder 1:4 Leben retten, gibt es nur einen Bundesstaat in den USA über ein Verhältnis Gesetz, Kalifornien, das 1:2 auf einer Intensivstation und 1:3 auf einer medizinischen Station vorschreibt. Jedes Jahr führen viele Bundesstaaten Regelungen zu Quoten ein, die jedoch aufgrund der Lobbyarbeit der State Hospital Associations, einem Arbeitgeberverband, der gegründet wurde, um Krankenhäuser vor ungerechtfertigten Vorschriften zu schützen, zum Erliegen kommen. In einer freien Marktwirtschaft gelten Arbeitskosten als Ausgaben. Steigerungen des Nettogewinns stehen in direktem Zusammenhang mit den Arbeitskosten und der Anzahl der Mitarbeiter. Das Gesundheitswesen ist jedoch kein Stahlwerk und die wirtschaftlichen Konzepte und Paradigmen müssen unter Verwendung unterschiedlicher Kennzahlen und Kosten-Nutzen-Berechnungen erstellt werden. Wenn das Gesundheitswesen, eine wissenschaftliche Branche, seine eigenen wissenschaftlichen Studien nicht liest oder befolgt, in denen die Daten den Zusammenhang zwischen Sicherheit und Verhältnissen klar belegen und dass Prävention eindeutig billiger ist als die Bezahlung des nachgelagerten Fehlers oder der Infektion, dann ist das sogar die Sprache, die das Gesundheitswesen jetzt verwendet Eine Bewerbung zum Thema Sparmaßnahmen macht wissenschaftlich keinen Sinn.
REINIGUNG ODER MANGEL DAVON. Die Epidemie von Krankenhausinfektionen (100,000 Todesfälle pro Jahr) ist auch eine direkte Folge der Personalausstattung der Reinigungskräfte in den einzelnen Einrichtungen. Neue Daten, die im April auf der Jahrestagung der Society for Healthcare Epidemiology of America vorgestellt wurden, dokumentierten den Mangel an Hygiene in Krankenhäusern. Forscher der Boston University, die 49 Operationssäle untersuchten, stellten fest, dass mehr als die Hälfte der Gegenstände, die desinfiziert werden sollten, übersehen wurden.
Eine Untersuchung von Patientenzimmern in 20 Krankenhäusern in Connecticut, Massachusetts und Washington DC ergab, dass mehr als die Hälfte der Oberflächen, die für neue Patienten hätten gereinigt werden sollen, schmutzig blieben. Der Bericht fügte hinzu: „Solange Krankenhäuser unzureichend gereinigt werden, werden die Hände von Ärzten und Krankenschwestern Sekunden nach dem Waschen wieder kontaminiert – wenn sie eine Tastatur berühren, eine Vorratskiste öffnen oder einen Sichtschutzvorhang aufziehen.“
Einer aktuellen Johns-Hopkins-Studie zufolge waren 26 Prozent der Vorratsschränke mit einem gefährlichen Bakterium, MRSA, und 21 Prozent mit Vancomycin-resistenten Enterococcus (VRE) kontaminiert. Stethoskope, Blutdruckmanschetten und EKG-Kabel wurden ungereinigt an Patienten angelegt.
Bereits 1978 veröffentlichte Studien warnen davor, dass Blutdruckmanschetten häufig lebende Bakterien, einschließlich MRSA, in sich tragen und eine Infektionsquelle darstellen. In einem kürzlich veröffentlichten britischen Bericht wurde festgestellt, dass ein Drittel der Blutdruckmanschetten mit Clostridium difficile kontaminiert sind, einem Keim, der tödlichen Durchfall verursachen kann, wenn er über den Mund eindringt.
Durch die Kürzung des Reinigungspersonals, die Reduzierung des Zeitaufwands für das Reinigen und Testen von Oberflächen und die anschließende Bezahlung von Infektionen betrügt sich das System selbst und zahlt nach Infektionen mehr Geld, als es für die Prävention von Infektionen ausgeben würde. Durch die nahezu Verdoppelung der Arbeitsstunden des Reinigungspersonals auf einer Station konnte ein Krankenhaus in Dorchester die Ausbreitung von MRSA um 90 Prozent reduzieren und so das 312-fache der zusätzlichen Reinigungskosten einsparen. Krankenhäuser in den USA testeten einst Oberflächen auf Bakterien, doch 1970 rieten ihnen die CDC und die American Hospital Association, damit aufzuhören, da Tests unnötig und nicht kosteneffektiv seien. Seitdem haben die MRSA-Infektionen um das 32-Fache zugenommen, und zahlreiche Studien haben unsaubere Krankenhausgeräte und -räume mit Infektionen in Verbindung gebracht.
FEHLER MELDEN. Krankenhäuser waren und sind weiterhin zurückhaltend, verlässliche Daten zu sammeln und diese dann der Öffentlichkeit zugänglich zu machen. Von den 27 Bundesstaaten, die Meldegesetze haben, berichtet Health and Human Services in einer neu veröffentlichten Studie, dass die Einhaltung kaum oder gar nicht erfolgt und die Nichtberichterstattung kaum Konsequenzen hat. Die meisten dieser staatlichen Gesetzentwürfe waren unterfinanziert und es wurden nur wenige Haftungsklauseln für die Nichtberichterstattung in die Gesetzgebung aufgenommen. Chamberland kam in einer Studie aus dem Jahr 2012 zu dem Ergebnis, dass 50 bis 96 Prozent der Fehler nicht gemeldet werden. Laut Roehk erfassen Krankenhäuser in seiner Studie nur 14 Prozent der unerwünschten Ereignisse. Die Nicht-Meldung kann als Symbol für ein System angesehen werden, das sein eigenes Bild einem realistischen Blick auf medizinische Fehler vorzieht.
VERWALTUNGSBÖSE. Wie können wir die scheinbar paradoxen Umstände erklären, unter denen die Gesundheitsversorgung ein Risiko für diejenigen darstellt, die diese Dienste benötigen? Ein analytisches Werkzeug ist eine Perspektive namens Administrative Evil. Die Autoren eines Buches namens Das administrative Übel entlarven (2004) untersuchten die Rolle des Bösen im Bereich der öffentlichen Verwaltung – historisch und innerhalb unserer gegenwärtigen Strukturen. Das Böse ist in diesem Zusammenhang eine konstruierte Realität. Mit anderen Worten: Wir haben in unserer Gesellschaft Strukturen geschaffen, die es unseren öffentlichen Verwaltungen erlauben, böse Taten zu begehen, oft unter dem Deckmantel von Effizienzgewinnen oder Verbesserungen.
Beispielsweise könnte ein Administrator beschließen, das Personal in einer bestimmten Abteilung zu reduzieren, um eine dringendere Versorgung in einer anderen zu gewährleisten, wodurch die Patienten in dem unterbesetzten Bereich gefährdet bleiben. Eine solche Entscheidung, die bei näherer Betrachtung wirklich unethisch ist, wird von jemandem getroffen, der in seiner Rolle so handelt, wie andere es von ihm erwarten würden – aus organisatorischer oder politischer Sicht. Andere ethischere Optionen wären möglicherweise gar nicht in Betracht gezogen worden.
In diesem Zustand der „umgekehrten Moral“ ist das, was gut erscheint, in Wirklichkeit schlecht; Was richtig aussieht, ist falsch.
Abschließende Gedanken
Das Gesundheitswesen funktioniert unsicher. Es schadet Millionen von Beschäftigten im Gesundheitswesen (jeder Zehnte beantragt jedes Jahr eine Arbeitnehmerentschädigung) und tötet und verletzt Millionen von Patienten. Es handelt sich um ein schlecht konzipiertes System, das Empfehlungen und Erkenntnisse seiner eigenen Wissenschaft nicht einmal liest, anwendet oder umsetzt. Die Kosten, die durch die Verletzung von Millionen von Patienten und medizinischem Personal entstehen, sind erschreckend. Wenn auch nur ein bestimmter Prozentsatz dieser Verletzungen jedes Jahr verhindert werden könnte, würden sich die systemischen Veränderungen, die den Kern des Problems ausmachen, lohnen.
Notwendig ist eine Neugestaltung des Gesundheitssystems. Kurzfristig muss jeder Staat ein Quotengesetz verabschieden, um die erforderliche Anzahl an Krankenpflegern und anderen Klinikern bereitzustellen, und die Quotengesetze müssen Bestimmungen für die richtige Anzahl an Krankenhausreinigungskräften enthalten, um Infektionen zu verhindern. Der Regulierungsprozess muss von Arbeits- und Zivilgruppen wie der AARP (viele der Opfer von medizinischen Fehlern sind ältere Menschen, insbesondere von Medikamentenfehlern) und anderen sozialen Gruppen unterstützt werden. Sie müssen die Lobbybemühungen der im Unternehmen tätigen Krankenhausverbände überwinden, um einen solchen Wandel zu verhindern.
Dementsprechend müssen die Meldegesetze neu geschrieben werden, um die Rechenschaftspflicht sicherzustellen, und es muss eine standardisierte Methode entwickelt werden, um Äpfel mit Äpfeln zu vergleichen. Schichtarbeitsvorschriften müssen sich ändern und tatsächlich der Wissenschaft folgen, Transparenz muss zum Codewort für eine Branche mit Geheimhaltungsgewohnheiten werden, hierarchische Beziehungen, die zu Mobbing und Spannungen zwischen den Klassen von Gesundheitspersonal führen, müssen angegangen werden und so weiter. Es ist keine leichte Aufgabe, aber die Gesundheitsversorgung wird niemals sicher sein, wenn wir nicht beginnen, die systemischen Ursachen anzugehen, die für 95 Prozent aller Fehler verantwortlich sind, und zwar durch eine gründliche Ursachenanalyse.
Z
William Charney, ein Arbeitsmediziner, ist Herausgeber von Epidemie medizinischer Fehler und im Krankenhaus erworbener Infektionen.