Lsom et fotografi, der langsomt udvikler sig, er genkendelige træk ved den demokratiske sundhedsreformplan endelig ved at tage form. Forsikringsselskaber vil modtage 465 milliarder dollars i subsidier via Senatets finanskomités version af reformen, mens de borgere, der undlader at betale for privat forsikring, kan få bøder (750 USD for manglende køb af enkeltdækning, 1,900 USD på familiepolitikker), alt sammen uden en effektiv "offentlig" option", der ville tjene som en målestok til at overvåge og disciplinere private forsikringsselskaber. Desuden vil mange amerikanere - måske 25 millioner - forblive uforsikrede.
"Naturligvis vil denne plan ikke fungere, fordi mellemindkomstfolk er lige ved grænsen, fanget mellem uoverkommelige præmier og uoverkommelige udgifter," sagde Dr. Don McCanne fra Læger for et nationalt sundhedsprogram. Dette perverse resultat burde ikke være nogen overraskelse, i betragtning af at den tidligere Wellpoint-forsikringslobbyist Liz Fowler spillede en central rolle i at hjælpe Senatets finansformand Max Baucus (D-MT) med at skrive udvalgets 829 milliarder dollars regning, som fungerer som rammen for at forene forskellene mellem de tre vigtigste demokratiske lovforslag. (Ifølge Washington Post, indsamlede Baucus 3 millioner dollars i kampagnebidrag fra sundheds- og forsikringssektoren mellem 2003 og 2008, svarende til 20 procent af hans samlede bidrag.)
Det nye mandat er et produkt, der er "både defekt og upålidelig," med Dr. Steffie Woolhandlers ord fra Harvard Medical School. De påkrævede betalinger i den billigste "sølv"-plan vil for eksempel være langt uden for rækkevidde for mange middelklassefamilier. Før de modtager nogen dækning, skal familier, der tjener $54,000, betale $5,000 i selvrisiko, før deres forsikring træder i kraft, sammen med at udbetale yderligere $5,300 i præmier.
Hvis præmierne overstiger 12 procent af familiens indkomst, vil den føderale regering give tilskud for at gøre forsikring mere overkommelig. Tilskuddet gælder dog ikke de betydelige selvrisikoer. Yderligere ifølge New York Times (9/6/09), "For at sammenligne sundhedsplaner fokuserer eksperter ofte på procentdelen af lægeudgifter, der i gennemsnit betales af forsikring for en given befolkning. Dette tal varierer fra 70 procent til 95 procent under husets lovforslags muligheder, men det ville være mindre end 70 procent under hr. Baucus' forslag.”
Baucus-planen, som er planlagt til at starte i 2013, bliver foreslået på et tidspunkt, hvor 41 procent af amerikanerne allerede har rapporteret, at de har svært ved at betale sundhedsregninger, ifølge rapporten fra 2007 taber terræn, udstedt af Commonwealth Fund. Virkningen af Baucus/Wellpoint-planen ville være så drakonisk, at demokraterne er begyndt at kæmpe for at blødgøre den ved at tilføje betydeligt mere Medicaid-finansiering (NYT, 9/30/09).
Den mest lovende del af det gennemgribende "omnibus"-reformforslag er således en bestemmelse om praktisk talt øjeblikkelig hjælp til de uforsikrede med lav indkomst. Mens det nøjagtige omfang af den nye bistand til folk med lav indkomst er usikker, ser en række demokrater oppumpning af Medicaid som et middel til at hjælpe både fattige og middelklassefamilier. Separate lovforslag i Senatet og Huset indeholder også bestemmelser indsat af senator Bernie Sanders (I-VT) og rep. James Clyburn (D-SC), som ville firdoble udgiftsniveauet for lokale sundhedscentre, fordi: "Selv hvis universel sundhedspleje blev vedtaget, ville der stadig være omkring 60 millioner amerikanere placeret i områder uden læger, så de lokale sundhedscentre er afgørende for at yde primær pleje, tandpleje og mental sundhedsbehandling,” forklarede en Sanders-talsmand.
LPå grund af en offentlig mulighed er planen blevet foragtet af Dr. Howard Dean, tidligere demokratisk national formand, som "en giveaway til sygeforsikringsindustrien." Det, der gør denne giveaway så ekstraordinær, er, at sygeforsikringsindustrien er en af USAs mest upopulære institutioner. Sygeforsikringsindustriens favorabilitetsvurderinger er lavere end tobaksindustrien. A 2009 USA Today undersøgelse afslørede, at kun 4 procent betragter forsikringsselskaberne som "ærlige og troværdige."
Industriens vindfald er en rystende kommentar til det hule i det amerikanske demokrati i lyset af overvældende virksomhedsmagt. Mens den i vid udstrækning udskældt af offentligheden, er sygeforsikringsindustrien med profit for øje blevet hilst varmt velkommen af Kongressen, Det Hvide Hus og elitemedier som en legitim og værdifuld allieret i reformens sag. Den samme kløft mellem elite og folkeopinion var synlig i elitens næsten totale udelukkelse af den mest populære model for reform, "enkeltbetaler" eller "Medicare for all"-forslaget.
Den måske mest autoritative meningsmåling om enkeltbetaler blev udført af Business Week (5/16/05), fordi den eksplicit henviste til systemer, hvor regeringen i det væsentlige har erstattet den private forsikringsbranche: “67 procent af alle amerikanere mener, at det er en god idé at garantere sundhedspleje til alle amerikanske borgere, som Canada og Storbritannien gør, med kun 27 procent afvigende." Men enkeltbetaler-planen blev straks dømt "af bordet" med Baucus' ord: "Vi er amerikanere. Vi er forskellige fra Canada; vi er forskellige fra Det Forenede Kongerige” Han henviste formentlig ikke til USA's udpræget dårlige helbredsresultater (f.eks. højere spædbørnsdødelighed, kortere levetid) leveret til meget højere omkostninger pr. indbygger (7,290 USD for USA), da han talte af den amerikanske "forskel".
Præsident Obama har ligeledes udelukket enkeltbetaler-planen fra overvejelse. Obama, der engang var fortaler for enkeltbetaler, mens han var senator i staten Illinois, hævder nu: "Langt de fleste mennesker får i øjeblikket sundhedspleje fra deres arbejdsgivere, og du har dette system, der allerede er på plads. Vi ønsker ikke en enorm disruption, når vi går ind i sundhedsreformen, hvor vi pludselig forsøger at genopfinde en sjettedel af økonomien fuldstændigt.”
Obamas argument blev kraftigt tilbagevist af Dr. Marcia Angell fra Harvard Medical School på "Bill Moyers Journal": "Hvad han i bund og grund har slået til lyd for, er at kaste flere penge ind i det nuværende system…. Vores problem er, at vi bruger to en halv gange så meget per person på sundhedspleje som andre avancerede lande, gennemsnittet af andre avancerede lande. Og vi får ikke noget for pengene. Så nu siger han, okay, det er et frygteligt ineffektivt, spildende system. Lad os smide nogle flere penge i det.”
Desuden behøver overgangen til et enkeltbetalersystem ikke være "forstyrrende", da det indebærer at erstatte bureaukratiet, reglerne og papirarbejdet pålagt af 1,500 sundhedsforsikringsselskaber med én offentlig enhed og ét omfattende sæt ydelser. Husk på, at i en før-computer-æra blev titusinder af ældre borgere indskrevet i Medicare kun 11 måneder efter, at præsident Lyndon Johnson underskrev lovforslaget i 1965.
For-profit forsikringsselskaber er ivrige efter den version af "reform", der nu overvejes. Også store non-profit forsikringsselskaber, hvis motiver og virkemåde er praktisk talt identiske med for-profit, såsom Blue Cross/Blue Shield, Kaiser Permanente, HealthPartners og Group Health of Puget Sound, er også til gavn. "Det eneste, forsikringsselskaberne er villige til at acceptere, er en masse nye kunder, uanset præmie, og det vil de være glade for," rapporterer Angell.
Til gengæld for det universelle mandat har America's Health Insurance Plans (den 1,300-medlemmers brancheforening for forsikringsselskaber) indvilliget i at gøre op med allerede eksisterende betingelser efter et år i behandlingen af ansøgninger eller dækning af specifikke sygdomme. Bestemmelsen kan dog vise sig vanskelig at håndhæve. Som United Electrical workers politiske direktør Chris Townsend fortalte mig: "Hvad forhindrer dem i at nægte dig på grundlag af en dårlig kreditjournal med lægeregninger?" Ydermere, "I bytte for at udstede policer til syge mennesker, får forsikringsselskaberne hævet præmier for ældre mennesker ... lader dem opkræve fire gange mere," skriver mangeårig sundhedsadvokat Trudy Lieberman (Columbia Journalism Review, 9/23/09).
Baucus-planen mangler også et stærkt "pay or play" arbejdsgivermandat med små gebyrer for at undlade at levere forsikring, så virksomheder vil fortsætte med at underbyde deres konkurrence ved at tilbageholde dyre sundhedsmæssige fordele. Og det foreslår, at nøglebestemmelser for sygeforsikringsindustrien ensidigt skrives, uden kongressens gennemgang, af en privat gruppe af statslige forsikringskommissærer, længe kendt for deres servitighed over for industrien og deres mangel på gennemsigtighed (LA Times 9/28/09).
Tmedicinalfirmaerne gik ind i den aktuelle sundhedsdebat som industrien med den højeste profitrate. Ifølge Angell i hendes bog Sandheden om Narkotikavirksomheder, i 2001 havde lægemiddelindustrien en profitrate på 18.5 procent målt som gennemsnitlig afkast på salget. Desuden tjente de 2002 mest profitable lægemiddelvirksomheder i 10 $35.9 milliarder - mere end de andre 490 virksomheder på Fortune 500 tilsammen.
Fra 2000 til 2007 steg de store sygeforsikringsselskabers overskud med 428 procent. Administrerende direktørs kompensation hos de 10 største forsikringsselskaber var i gennemsnit $11.9 millioner i 2008. I perioden 2000-2005 øgede sundhedsforsikringsselskaberne deres bemanding med 32 procent for mere effektivt at granske patientkrav for at tilbageholde betalinger og autorisation og derved maksimere profitten. Med dette enorme bureaukrati, højtlønnede ledere og enorme overskud er det ikke underligt, at administrative omkostninger optager 31 procent af USA's private sundhedsudgifter. (Til sammenligning er de administrative omkostninger under Medicare kun 3 procent.) For-profit forsikringsselskabers overskydende administrative omkostninger beløber sig til et unødvendigt årligt udlæg på omkring 400 milliarder dollars, ifølge en undersøgelse fra 2003, ledet af Woolhandler og andre forskere fra Harvard Medical School.
I mellemtiden har arbejdende familier lidt under kraftigt højere præmier, som er steget med 131 procent siden 1999. De årlige præmier for familiesundhedsdækning steg til $13,375 i 2009, hvor arbejdere og deres familier bidrager med en andel på $3,515 i gennemsnit, mere end det dobbelte af, hvad de betalte ni år siden. Et stigende antal arbejdsgivere har simpelthen droppet sundhedsdækning som uoverkommelig. Omkring 47 millioner blev efterladt uforsikrede selv før begyndelsen af den nuværende økonomiske afmatning. Ifølge en undersøgelse foretaget af forskere fra Harvard Medical School, er anslået 14,000 mennesker siden nedturen blevet tvunget ind i rækken hver dag, og at være uforsikrede resulterer i anslået 45,000 dødsfald, der kan forebygges årligt. En undersøgelse foretaget af California Nurses Association opdagede, at for-profit forsikringsselskaber rutinemæssigt i gennemsnit afviser 21 procent af alle sundhedsanprisninger i Californien, mens Cigna afviser bemærkelsesværdige 40 procent. Millioner af amerikanere har således stået over for endeløse forsinkelser og direkte indblanding i læge-patient-forholdet med hensyn til, hvilke behandlinger for-profit-forsikringsselskaber vil godkende og betale for. De er også ofte stødt på duplikerede og vildledende faktureringsmetoder.
"Det vil tage mindst et årti for reel forandring," forudser McCanne bedrøvet. ”Det vil tage omkring fire år, før folkebørsen er oprettet for de uforsikrede og derefter mindst seks år mere, før folk konkluderer, at det simpelthen ikke virker. Det, der vil vække folk, er, at mellemamerikanere vil finde ud af, at de stadig ikke kan betale for sygeforsikring eller sundhedspleje. Selvom de har råd til forsikringspræmier, vil de ikke have råd til selvrisikoen."
Desværre har for-profit forsikringsselskaber og farmaceutiske virksomheder enorme ressourcer, som har vist sig effektive til at påvirke Kongressen. Sundhedsindustrien som helhed beskæftiger mere end fire lobbyister pr. medlem af Kongressen. Mere end 350 tidligere medlemmer af Kongressen eller kongresmedhjælpere er blevet hyret til at lobbye for industri-formet reform. Big Pharma alene bruger enorme beløb. Ifølge Washington Post: "Ansættelserne er en del af en rekordstor indflydelseskampagne fra sundhedssektoren, som bruger mere end 1.4 millioner dollars om dagen på lobbyisme i den nuværende kamp, ifølge afsløringsregistre. Og selv i en by, hvor lobbyisme er en del af livet, har omfanget af indsatsen vakt opmærksomhed. For eksempel fordoblede Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA) sit forbrug til næsten $7 millioner i første kvartal af 2009, efterfulgt af Pfizer med mere end $6 millioner."
Sundhedsinteresser har været både generøse og strategiske i deres kampagnebidrag. "[Sygeforsikringsindustrien] har doneret mere end 19 millioner dollars til føderale kandidater siden 2007, hvoraf 56 procent er gået til demokraterne," rapporterede Business Week. Især konservative "Blue Dog"-demokrater, der generelt har været meget sympatiske over for industrien, har ifølge Center for Responsive Politics modtaget omkring 25 procent mere end deres meddemokrater.
En af de mest misforståede komponenter i sundhedsdebatten er den "offentlige mulighed." Mange amerikanere antager, at det er en frivillig version af enkeltbetalermodellen, som på en eller anden måde ville eksistere sammen med profitforsikringsselskaberne, et synspunkt forstærket af hysteriske republikanske angreb om, at det ville føre til et enkeltbetalersystem eller "socialiseret medicin." Andre har forstået det som en forlængelse af Medicare, som enhver kunne vælge at tilslutte sig - langt fra de tre store demokratiske lovforslag. Endelig ser et stort antal tilhængere – inklusiv mange progressive i Kongressen – det som et kritisk element, der er nødvendigt som en målestok for præstations- og præmieniveauerne for profitindustrien og dermed den eneste effektive omkostningskontrolmekanisme (hvis muligheden var stort set inkluderende).
A NY Times/CBS meningsmåling udgivet den 24. september viser et forbløffende flertal på 65 procent (med kun 26 procent imod) for "regeringen tilbyder alle dækning i en regeringsadministreret sygesikringsplan - noget i retning af dækning, som folk på 65 år og derover får - som ville konkurrere med private sygesikringsplan." En 47 procent flerhed af republikanere gik ind for en sådan plan. Den vision vil den offentlige mulighed desværre ikke kunne leve op til. Ingen offentlig plan fremsat hidtil ville tilbyde det til alle amerikanere.
Som skrevet nu, tilbyder Baucus-planen et svagt netværk af kooperativer udklækket af senator Kent Conrad (D-ND) som sin version af den offentlige mulighed. "Disse non-profit forsikringskooperativer ville blive stillet op mod allerede eksisterende for-profit forsikringsselskaber, som har veletablerede udbydernetværk og næsten monopolistiske markedsandele," bemærker Kip Sullivan, en sundhedsaktivist i Minnesota og forfatter til Sundhedsvæsenet.
Ydermere vil den endelige version af den offentlige mulighed næsten helt sikkert tvinge enhver offentlig sygesikringsenhed til at opføre sig nøjagtigt som private for-profit-forsikringsselskaber. Selv fortalere for den offentlige mulighed som senator Charles Schumer (D-NY) har talt om at tvinge den nye offentlige optionsplan til at fungere "på lige vilkår" med private forsikringsselskaber, der længe har monopoliseret markeder i mange stater. I henhold til disse regler vil den offentlige mulighed hverken tjene som et levende alternativ eller være i stand til at tvinge præmieomkostningerne ned. "Den offentlige mulighed ville stå over for de samme administrations- og markedsføringsomkostninger som forsikringsselskaber og forsøge at få adgang til det samme leveringssystem," påpeger McCanne. "Den offentlige mulighed vil ikke være i stand til at gøre noget for at reducere omkostningerne. Hvis den offentlige mulighed skal fungere på "lige vilkår", vil den være tvunget til at fungere som ethvert privat forsikringsselskab."
Desuden vil den offentlige mulighed i første omgang kun være åben for nyforsikrede, som vælger muligheden gennem sygesikringsudvekslinger. Tilmelding vil være begrænset til 25 til 30 millioner indtil 2019 - hvilket giver den offentlige mulighed kun en lille smule af markedet sammen med andre handicap.
Den offentlige mulighed fik et tilbageslag den 29. september i en afstemning i Senatets finansudvalg. Efter to 15-8 stemmer imod forskellige varianter af den offentlige valgmulighed – hverken tæt på den model, der blev favoriseret af 65 procent i de seneste NY Times/CBS meningsmåling - Baucus smilede: "Ingen viser mig, hvordan man får 60 stemmer med en offentlig mulighed." Men fortalere for offentlige valgmuligheder overvejer en procedure, hvorefter de vil samle 60 stemmer for at besejre en republikk filibuster og derefter bruge en "forsoningsprocedure", der kun ville kræve 51 stemmer for den offentlige mulighed.
I Parlamentet insisterer mere end 60 medlemmer af Progressive Caucus, bakket op af den nye AFL-CIO-præsident Richard Trumka, på, at ingen sundhedsplan vil bestå uden en stærk offentlig mulighed. Desværre er der endnu ikke lavet en stærk mulighed. I dette øjeblik lægger progressive alt for meget vægt på kun to linjer af House bill HR 3200, ifølge analysen af Kip Sullivan, og i betragtning af den ekstreme kompleksitet af lovgivningen, vil det være relativt nemt for selv progressive, velmenende kongresfolk skal sælges på en tandløs offentlig option.
Woolhandler bekymrer sig om, at den endelige demokratiske plan vil være en national version af den meget upopulære Massachusetts "reform"-plan vedtaget af republikaneren Mitt Romney: et individuelt mandat, høje præmier, bøder til dem, der ikke køber forsikring, og en mangel på omkostningskontrol på forsikringsselskaber og udbydere. "Det vil være Massachusetts-skriftet stort," forudsiger Woolhandler.
Fra dette øjeblik er det eneste lyspunkt fortsat forslag om betydeligt udvidet Medicaid-tilmelding og flere lokale sundhedscentre for folk med lav indkomst. En garanti for sundhedsdækning for alle? Frihed fra konstant bureaukratisk indblanding fra forsikringsselskaber? Sundhedspleje, der er overkommelig? For nu vil disse rettigheder – grundlæggende i alle andre avancerede nationer – forblive en drøm, der er udskudt i USA
Roger Bybee er freelanceskribent og progressiv reklamekonsulent, hvis arbejde har optrådt i Dollars & Sense, The Progressive, Multinational Monitor, American Prospect, , Udenrigspolitik i fokus.
Z
Den offentlige mulighed
Strategiske bidrag
Elite vs. Offentligt syn på forsikringsselskaber