Lidstvo čelí zdravotní krizi nebývalých rozměrů. Infekční nemoci devastují chudé obyvatelstvo po celém světě a vzkvétají tam, kde zdraví již bylo oslabeno chudobou a nerovností. Všichni jsme již zvyklí na statistiky: 40 milionů infikovaných HIV po celém světě, 30 milionů infikovaných HIV v subsaharské Africe, 2 miliony úmrtí na tuberkulózu (TB) ročně, 2000 10 úmrtí na malárii denně. Přesto existují účinné léčby pro každou z těchto chorob; v bohatých zemích a mezi bohatými v chudých zemích přeměnily antiretrovirové léky HIV na chronické, zvládnutelné onemocnění. Když je k dispozici léčba, je vyléčitelná jak tuberkulóza, tak mnohem smrtelnější multirezistentní tuberkulóza (MDR-TB). Navzdory obrovské krizi a dostupnosti účinné léčby a intervencí bohatý svět jednoduše nezmobilizoval zdroje potřebné k ukončení této katastrofy. V případě HIV je přetrvávajícím paradigmatem ve veřejném zdraví (po léta posedlé efektivitou nákladů intervence nad její účinností) léčba pro bohaté, prevence pro zbytek světa – výše uvedené statistiky poskytují určitý pohled na úspěchy tento přístup. Zatímco OSN odhaduje, že na řešení epidemie HIV, tuberkulózy a malárie v chudých zemích bude potřeba pouze 6 miliard dolarů ročně (tyto tři nemoci mají na svědomí 2 milionů úmrtí ročně), dosud se bohatým státům podařilo darovat mizerné 2 miliardy dolarů. . USA, jejichž příspěvek by měl činit 200 miliardy dolarů ročně, zatím darovaly XNUMX milionů dolarů.
Chudí po celém světě neumírají tichou smrtí (v celé Africe existuje mnoho místních organizací bojujících za přístup k drahým antiretrovirovým lékům v boji proti HIV), ale jejich křik většinou dolehl na hluché uši.
Dr. Jim Yong Kim je lékař a lékařský antropolog a spoluzakladatel společnosti Partners in Health; místní organizace se sídlem v Bostonu, která pracuje v solidaritě s chudými komunitami na Haiti, v Peru, Rusku a v centru Bostonu. Je spolueditorem a spoluautorem Umírání pro růst: Globální nerovnost a zdraví chudých, k dispozici od Common Courage Press.
Již několik let jsou lidé zabývající se mezinárodním zdravím téměř posedlí představami o dostupné léčbě a nákladové efektivitě. Jaký dopad to mělo na mezinárodní financování zdravotnictví?
No, řekli jsme to tolika různými způsoby a na tolika různých místech. Rád se na to dívám tímto způsobem. Prezident Bush požádal Kongres USA, aby navýšil rozpočet na obranu pro letošní rok o 48 miliard dolarů. Navýšení našeho rozpočtu by tak bylo větší než celý vojenský rozpočet kterékoli jiné země na světě. A náš celkový vojenský rozpočet ve výši 350 miliard dolarů je téměř tolik, kolik celý zbytek světa utrácí dohromady na obranu. Podívejme se také na snížení daní o 1.3 bilionu dolarů, které bylo poskytnuto převážně bohatým v USA. Nyní to chápu tak, že důvodem tohoto snížení daní je princip, že vrácení peněz bohatým bude stimulovat ekonomiku. Nyní to může být na určité úrovni pravda, ale nikdy jsem neviděl žádné údaje, které by naznačovaly, že vracení peněz bohatým stimuluje ekonomiku způsobem, který je dobrý pro všechny. To je ono teorie, ale já mám nikdy viděl nějaká data. Když se podíváte na to, co analytici nákladové efektivity žádají od chudých lidí a jejich obhájců, abychom dokázali, že dolar, dva dolary nebo tři dolary – nic, malé částky – povede k dramatickým zlepšením. ve zdraví chudých lidí – jinak peníze nedostaneme. Důkazní břemeno tedy opět padá na chudé. Důkazní břemeno v záležitostech, jako je tato, jen stěží dopadá na bohaté. Bohatí nemusí dokazovat, že snížení daní za bilion dolarů ve skutečnosti povede ke stimulaci ekonomiky a lepšímu životu pro všechny. Armáda nemusí dokazovat, že potřebuje zvýšení výdajů o 48 miliard dolarů. Ale chudí musí neustále dokazovat, že i cent, který jim bude dán, bude mít dramatické výsledky, i když jsou jejich životní podmínky tak nemožné.
Provedli jsme průzkum původu myšlenky nákladové efektivity. Analýzu nákladové efektivity (CEA) zavedli inženýři v armádě již brzy jako nástroj, který pomáhá například určit, jaký by byl nejlepší způsob, jak postavit most; nebo kde by bylo nejlepší místo pro stavbu mostu. Jednalo se o cvičení navržená tak, aby bylo možné vybrat mezi několika více nebo méně ekvivalentní možnosti. Když se objevil tento koncept, někteří společenští kritici tvrdili, že CEA je nebezpečná věc, protože vede k mylné představě, že tato důležitá rozhodnutí o tom, jak využívat zdroje, byla ve skutečnosti mechanická rozhodnutí, nikoli morální a etická. Myslím, že to je základní problém. CEA je rozhodně důležitá – určitě chceme vědět, který je nejúčinnější způsob léčby našich pacientů s MDR-TB, chceme mezi několika různými možnostmi vědět, jaký je nejúčinnější způsob léčby pacientů s HIV. Ale k čemu to bylo použito, je ospravedlnění odepření léčby pro chudé. Nejeden vysoký úředník veřejného zdraví mi předložil následující scénář: „Podívejme se na situaci muže, který je infikován virem HIV, jehož manželka je infikována virem HIV a který má několik dětí infikovaných virem HIV. Nyní se toho muže ptáte, zda by raději měl léčbu pro sebe nebo prevenci, aby se ujistil, že jeho děti a všechny ostatní děti v komunitě nejsou nakaženy. Myslím, že člověk by volil prevenci, protože by více myslel na budoucnost.“ A to bylo řečeno velmi lichotivým způsobem, komplimentem rozhodovacím procesům muže infikovaného HIV. Jednoduše bych řekl, že žádná lidská bytost by nikdy neměla dělat takovou volbu. To je nelidská otázka, nelidský soubor okolností. Myslet si, že nákladová efektivita nás zbavuje morální odpovědnosti za zacházení s takovou osobou, je prostě špatné. Máme léky, ceny šly dramaticky dolů a Globální fond řekl, že bude platit za léky vyráběné generickými výrobci. Všechny právní struktury jsou zavedeny tak, aby chudí lidé měli přístup ke generickým lékům v jakékoli zemi na světě. Struktury pro nákup a zahájení dodávky léků existují. Myslím si, že neposkytovat léčbu chudým, kromě komplexních preventivních programů, znamená vyhýbat se naší morální odpovědnosti. Říkat, že můžete dělat prevenci nebo léčbu a CEA nám pomůže vybrat, kterou z nich udělat, prostě nedává smysl. CEA nám NEPOmáhá vybrat si, kterou z nich udělat – odepřít někomu léčbu je a morální rozhodnutí. Toto je rozhodnutí založené na morálních volbách. Znamená to, že si člověk vybírá ne zpochybnit vojenský rozpočet, člověk si vybere ne zpochybnit snížení daní za bilion dolarů, člověk si vybere ne trvat na tom, aby chudí lidé měli přístup k léčbě. Uplatnění CEA na tuto situaci je prostě způsob, jak vnést do zásadně chybné morální volby falešný pocit legitimity.
Jaký dopad mají myšlenky jako nákladová efektivita a neoliberální ekonomie na zdraví chudých?
Místo toho, abychom trvali na tom, že my (ti, kteří pracují v mezinárodním zdravotnictví) utrácíme více, místo abychom trvali na tom, že zásadně změníme naše paradigma, pokud jde o to, jak se vypořádáváme s problémy globálního zdraví; pokračovali jsme v myšlence, že kdybychom vzali tu malou částku peněz, která zbyla po splacení dluhu, a rozdělili je efektivněji, že by nás to nějakým způsobem zbavilo viny stát opodál a dívat se, jak se nám nedaří poskytovat adekvátní zdravotní péči chudým lidem .
Příkladem, který vždy uvádím, je situace v Demokratické republice Kongo, dříve Zair. Zair řídil jeden z nejhorších kleptokratů v historii, Mobutu Sese Seko. V vývojářských kruzích bylo dobře známo, že Mobutu vzal 30 % z každého zahraničního dolaru na vývoj a strčil si je na svůj osobní bankovní účet. To bylo dobře známo, a přesto byl podporován Belgií, Francií, USA a dalšími prvními světovými vládami, protože byl antikomunistický. Po dlouhou dobu – možná ještě dnes – bylo jediným důležitým kritériem, aby vůdce získal západní podporu, být antikomunistou a dělat to, co vám mocné země řekly. Takže tady Mobutu kradl venkovské slepce, stavěl asi tucet domů v Belgii – zjevně jich měl docela dost, když zemřel – a my, bohatý svět, jsme ho podporovali. Poté, co zemřel, lidé z DRC museli splatit dluh země, z nichž 30 % Mobutu ukradl. Co jsme tedy dělali v Zairu během období strukturálních úprav? Snížili jsme celkové výdaje na zdraví o 83 %. Mocní světa podporovali despotického, kleptokratického vůdce; pokračoval v poskytování půjček tomu vůdci – i když jsme věděli, že účetnictví se zastavilo v jeho kanceláři pro 30 % každého dolaru na rozvoj – a pak požadovali po chudých z DRC, aby ten dluh splatili. A protože na splácení dluhu muselo být věnováno více vládních zdrojů, došlo ke snížení výdajů na zdravotnictví o 83 %. Pak přišli lidé z veřejného zdraví a řekli: „Dobře, snížili jsme výdaje na zdravotnictví o 83 %, nyní vezmeme zbývajících 17 % a rozdělíme je co nejefektivnějším způsobem.“ To je pro mě nejživější příklad toho, jak se analýza nákladové efektivity pokazila. Jako lidé z oblasti veřejného zdraví jsme měli říci: „Podívejte se, nemůžeme sedět a dívat se, jak to pokračuje. Musíš odpustit to, co je zjevně odporný dluh." A to je termín, který používám velmi konkrétně, protože odporný dluh je dluh, který vzniká za podmínek, které jsou natolik mimo sféru běžné lidské činnosti, že je lze prohlásit za nezákonné a nespravedlivé. Existuje historie prohlašování dluhu za odporný; když USA převzaly Kubu od Španělska, prohlásily kubánský dluh Španělsku za odporný dluh a řekly Španělsku, že Kuba již nebude odpovědná za splácení tohoto dluhu. Takže určitě existuje precedens pro prohlášení dluhu za odporný a prohlášení, že ho lidé nemusí splácet. Případ Mobutu je dokonalým příkladem odporného dluhu. Přesto jsme předstírali, že se to všechno nestalo, a šli jsme do toho a jednoduše jsme se pokusili zavést nákladově efektivnější opatření a reorganizovat rozpočty na zdravotnictví; a zároveň ji okrádá o finanční prostředky za účelem splacení dluhu. Lidem z veřejného zdravotnictví bylo řečeno, aby se neptali na politiku, aby se neptali na odpuštění dluhů, aby se neptali na celkové množství utracených peněz. Bylo jim řečeno, aby udělali to nejlepší s tím, co bylo dáno. Z velké části jsme tento poplatek přijali. Šli jsme dopředu a snažili jsme se udělat to nejlepší, co jsme mohli, a snažili jsme se získat co největší návratnost za velmi malý rozpočet. Měli jsme říci: „Ne, jsme zdraví lidé.
Takže máte pocit, že lidé ve vyspělých zemích se probouzejí do zdravotní krize, které čelí třetí svět?
Ne zdaleka v takovém rozsahu, v jakém by měli, ale rozhodně více. Koepidemie HIV a TBC jsou nejhorší sociální katastrofy, kterým jsme čelili za stovky let. Takže si myslím, že americká a další veřejnost prvního světa si to probouzí, ale ne dostatečně rychle a ne dost brzy.
V současnosti žije na světě 40 milionů lidí s HIV; téměř 30 milionů z nich žije v subsaharské Africe. Jsme dnes blíž k tomu, abychom jim poskytli léčbu, než tomu bylo řekněme před dvěma lety?
Myslím, že jsme blíž, ale myslím, že také stále uvažujeme v měřítku, které není vhodné pro epidemii. Není pochyb o tom, že se diskurz změnil. Dříve lidé říkali: "Víte, léčba je důležitá, ale my to prostě neumíme." Bylo to dokonce jen před rokem. Na Mezinárodní konferenci o AIDS v Barceloně minulé léto jsme slyšeli, jak všichni namlouvali léčbě a říkali: "Nelze oddělovat léčbu od prevence, ale zaměřme se na prevenci." Takže to je stále to, co slyšíte. Naše skupina skutečně léčila pacienty s HIV na Haiti; provedli jsme ještě komplikovanější intervence, léčebné intervence multirezistentní TBC v místech jako Peru, Haiti a sibiřské věznice; takže víme, jak obtížné mohou být složité zdravotní programy ve špatných podmínkách. Ale určitě to jde. Množství odhodlání a úsilí, které je třeba vynaložit na to, aby se každému dostalo léčby, je obrovské. A evidentně jsme nevložili dost peněz. Představa, že můžeme vložit 2 miliardy dolarů, což je v současnosti Globální fond pro AIDS, TBC a malárii, a pak čekat, jestli to bude fungovat, je šílená. Musíme zahájit stovky nebo tisíce různých, zaměřených pilotních projektů na prvních 6 až 9 měsíců a poté rychle přejít k replikaci a národnímu měřítku. Musíme okamžitě spustit co nejvíce různých programů, abychom se postupem času – a mluvím o následujících devíti měsících až roce – naučili ohromné množství o tom, které přístupy jsou účinné a které ne; a které přístupy fungují nebo nefungují v Zimbabwe v Botswaně nebo ve věznicích bývalého Sovětského svazu. Musíme tyto projekty okamžitě zahájit a uvést je do pohybu. Nejen to, ale musíme nastavit systém, kde míra spolupráce a komunikace mezi projekty dosahuje nebývalé úrovně. Myslím, že to dokážeme.
Jaká je skutečná základní bariéra, kterou je třeba překonat, abychom mohli nemocným ve třetím světě poskytnout léčbu HIV?
Jako antropolog studuji kulturní dějiny a podle mého čtení je posledních zhruba sto let pozoruhodných řadou zásadních změn v našem pojetí hranic našeho lidství. Dříve se například stávalo, že ženy byly považovány pouze za přívěsky mužů, ale to se změnilo – je před námi ještě dlouhá cesta – ale došlo ke skutečným změnám. Muži světa začínají přijímat plnou lidskost žen – hanebně musíme přiznat, že jde o poměrně nedávný fenomén. Hnutí za občanská práva – opět máme před sebou dlouhou cestu – ale rozhodli jsme se, že je nelidské zacházet s Afroameričany v USA jako s občany druhé kategorie, popírat jejich lidskost. V té době se tedy naše lidství o něco více rozšířilo. Když se podíváme zpět na ty časy, většina z nás považuje druh sexismu a rasismu, který existoval, za primitivní součást naší minulosti. Myslím si, že drtivá většina z nás by viděla lynčování a natáčení požárních hadic na Afroameričany během hnutí za občanská práva jako primitivní a kruté. Můj závěr z těchto pozorování je, že naším kolektivním morálním úkolem je identifikovat a vykořenit to, co je v našich dnešních životech primitivní. Odepřít milionům lidí na celém světě přístup k účinným, život zachraňujícím zásahům bude naše děti a jejich děti jednoznačně považovat za součást primitivní minulosti. Musíme udělat ten posun v našem smyslu pro omezení naší vlastní lidskosti. Musíme plně přijmout propojenost našich životů s životy chudých na celém světě. A potom jsou to peníze a spousta tvrdé a tvrdé práce. Ale myslím, že jakmile uděláme tento krok a předefinujeme naši lidskost způsobem, který bude vhodnější pro naše nejlepší, nejhlubší aspirace na to, čím chceme jako společnost být; nebude těžké získat odpovídající finanční prostředky. A není to moc peněz. Za 2 až 3 miliardy dolarů ročně z USA a za 10 až 13 miliard dolarů ročně od celého bohatého světa můžeme poskytnout většinu základních zdravotnických služeb, které by lidé potřebovali, aby se mohli účastnit jejich společnosti; abychom byli schopni bojovat v bojích, které je třeba vybojovat. Peníze tam jsou. Relativně malé snížení snížení daní bohatým během příštích deseti let na to může mnohonásobně doplatit.
Také se budeme muset vážně zabývat těmito epidemiemi v celé jejich složitosti. Bude to jedna z nejtěžších věcí, kterou jsme kdy jako lékaři a specialisté na veřejné zdraví dělali. Musíme to náležitě financovat a rychle rozvíjet potřebné lidské zdroje po celém světě. Zmínil jste 30 milionů nakažených v Africe, ale americká National Intelligence Council předpovídá, že kvůli Nigérii a Etiopii, které jsou ve fázi rychlého růstu svých epidemií, by se počet mohl za pět let zdvojnásobit. Hovoříme o 60 milionech lidí nakažených virem HIV v Africe do roku 2007. V tu chvíli zažijeme tak dramatické poklesy průměrné délky života, tak dramatické demografické změny v komunitách, že to nikdo nebude moci ignorovat. Ale máme na výběr. Do roku 2007 bychom mohli mít programy po celé subsaharské Africe, Indii, Číně, Rusku, mohli bychom mít programy, které léčí lidi a učí se jeden od druhého, abychom vyvinuli účinnější způsoby poskytování prevence, podpory, péče a léčby; nebo bychom mohli mít stejné argumenty jako dnes: měli bychom léčit, nebo ne? A tou dobou už bude tak pozdě, že katastrofy v chudých zemích začnou mít globální dopad. . Možná pak budeme jednat. Ale na infekčních chorobách je to, že nemůžete vzít zpět nečinnost. Infekční nemoci pokračují a buď zaplatíte nyní, nebo později mnohem, mnohem více. Do té doby si nedokážu představit, kolik to bude stát.
Během války ve Vietnamu v roce 1967 napsal Noam Chomsky esej s názvem „Odpovědnost intelektuálů“. Uprostřed pokračujících amerických zvěrstev ve Vietnamu napsal: „Je odpovědností intelektuálů mluvit pravdu a odhalovat lži. Dnes, uprostřed zdravotní krize, které čelí stamiliony lidí žijících na nejchudších místech na Zemi, co je podle vás odpovědností lékařů?
No, článek od Chomského je opravdu zajímavý v tom, že většina článku říká, že skutečná odpovědnost intelektuálů, jak se to odehrává, je prostě potvrzovat existující společenský řád a podporovat mocné ospravedlněním všech věci, které dělají. Myslím, že podobná situace je z hlediska toho, co vidíme dnes. Existuje mnoho konvenčních moudrostí, které říkají, že skutečně agresivní přístup k HIV nebo TBC nebo jiným hlavním zabijákům v rozvojových zemích je příliš obtížné, příliš komplikované a neefektivní z hlediska nákladů. Existuje mnoho konvenčních moudrostí, které jednoduše ospravedlňují současný stav světa. Zdá se tedy, že to bohužel stále zůstává skutečnou odpovědností lékařů. Lékaři mnoha oborů říkali: „No, to je příliš obtížné; musíme si stanovit priority a prioritou je prevence, ne léčba, musíme být rozumní.“ Myslím si, že tento typ uvažování nechal politiky, politiky a ty, kteří mají přístup k hlavním zdrojům po celém světě, zklamat. Právě teď, protože probíhá debata o tom, zda bychom měli léčit nebo ne, se lidem s přístupem ke zdrojům zdá naprosto rozumné odložit a počkat, než začnou jednat; čekat, dokud každý den zemřou tisíce. Nyní, když HIV, TBC a malárie zabíjejí tolik lidí; HIV nadále roste rychlostí, která přesahuje to, co si kdokoli myslel, přičemž místa jako Botswana ztrácejí během deseti let očekávanou délku života téměř 25 let; v souvislosti s tak hroznými problémy můžeme s jistotou říci, že lékaři – zejména ti, kteří těmto problémům a realitě velmi účinné léčby HIV rozumí – myslím, že máme mnohem větší odpovědnost. Musíme se začít zabývat sociálním dopadem, který budou mít úmrtí na HIV v místech, jako je Afrika, a velmi brzy v Indii a Číně. Musíme si stoupnout na talíř a říct: "No ano, bude těžké ošetřit každého, bude těžké získat účinné preventivní služby na místě a fungovat, ale nemáme na výběr." Jako lékaři nemůžeme stát stranou a nechat to, aby se to dělo před našima očima. Martin Luther King ve své knize Proč se nemůžeme dočkat snažil se argumentovat tím, že lidé dobré vůle všude kolem něj, kteří mu říkali: „Zpomal, jedeš příliš rychle; nemůžeme očekávat tolik změn tak rychle; tito lidé, které nazýval „bílí umírnění“, se nejen mýlili, ale ve skutečnosti tvrdil, že by mohli být dokonce nepřáteli. V jednom velmi slavném citátu řekl, že ho tolik netrápí slova a činy dětí temnoty, ale je to ticho dětí světla, co ho skutečně trápí. To je situace, které lékaři čelí. Všichni zde v bohatém světě můžeme velmi pohodlně sedět a debatovat u sklenky vína, jak složité a obtížné může být zahájit a udržet programy léčby HIV; jak obtížné by bylo léčit malárii rezistentní na léky; nebo tuberkulóza odolná vůči lékům; a naříkejte nad obtížností a naříkejte nad tím, že lze udělat tak málo. Ale historie nezapomene. Historie nezapomene, že jsme seděli a přemítali o problému, který ničil obrovskou část celého kontinentu a zabíjel chudé lidi na celém světě, kteří nemají přístup k péči. Lidé se na nás budou ohlížet za 15, možná i za pět let a ptát se, co jsme dělali. Co jsme dělali, když jsme se poprvé dozvěděli o ničení, které tyto epidemie postihly chudé lidi po celém světě? Někteří lékaři by mohli říci, že skutečnou odpovědností lékařů a intelektuálů v krizi AIDS je být rozumný a upozorňovat na potíže při zavádění programu a hovořit o možné neefektivnosti programů z hlediska nákladů. Tím je v podstatě vyloučeno provádění zásahů, po kterých lidé křičí. Základním problémem zde je, že existují léky, které dokážou účinně léčit mnohé z těchto onemocnění; že i když jsou zásahy obtížné, jsou ne nemožné; a ať to stojí cokoliv, musíme najít způsob, jak tyto programy zprovoznit. Můj vlastní názor je, že pokud vážně přistoupíme k léčbě HIV, TBC, MDR-TB a všech dalších nemocí, které zabíjejí chudé lidi v rozvojových zemích, ale nezabíjejí – tak rychle, každopádně – bohaté lidi v bohaté i chudé země; že útokem na tyto nemoci a zavedením léčebných programů budeme mít mnohem širší dopad na systém zdravotnictví a na sociální systém jako celek. To je, myslím, naše základní odpovědnost. Toto je určující okamžik pro lidstvo. Musíme se rozhodnout. Zvolíme si sedět a dívat se, jak se subsaharská Afrika a později další části světa prostě rozpadnou? Nebo se okamžitě zapojíme do úsilí vypořádat se s těmito nemocemi a zavedeme programy léčby, prevence a péče, jaké jsme nikdy předtím v chudých zemích neviděli; ale to jsou prostě požadavky pro chudé lidi, aby žili slušný život uprostřed těchto epidemií. Myslím, že pokud se odvrátíme, vyšleme vzkaz svým dětem, vyšleme vzkaz budoucím generacím, že jsme si zvolili cestu nelidskosti. Ale pokud si vybereme správnou cestu, která spočívá v přijetí těchto nemocí, můžeme být svědky zásadního posunu v našem lidství. Budeme považovat chudé lidi žijící v chudých zemích s infekčními, léčitelnými nemocemi za součást naší lidskosti. To bude pokrok a evoluce k lepšímu stavu bytí skutečně historických rozměrů.
Faiz Ahmad je studentem medicíny na McGill University a koordinátorem McGill International Health Initiative. [chráněno e-mailem]
ZNetwork je financován výhradně ze štědrosti svých čtenářů.
Darovat