Kada sam intervjuisao istraživačkog novinara Roberta Vitakera u 2010 nakon objavljivanja njegove knjige Anatomija epidemije: magični meci, psihijatrijski lijekovi i zapanjujući porast mentalnih bolesti u Americi, nije baš bio omiljena ličnost u psihijatrijskom establišmentu. Whitaker je dokumentirao dokaze da standardni tretmani lijekovima dugoročno pogoršavaju stanje kod mnogih pacijenata i detaljno je opisao nedostatak nauke iza ovih tretmana.
za Anatomija epidemije, Whitaker je osvojio 2010 Nagrada za istraživačke novinare i urednike za najbolje istraživačko novinarstvo. Ovo i druga priznanja otežali su ga establišmentskoj psihijatriji da ga ignorira, pa je pozvan da govori na mnogim njihovim bastionima, uključujući i Grand Rounds Harvard Medical School u Općoj bolnici Massachusetts, gdje se suočio s neprijateljskom publikom. Međutim, Whitakerova iskrenost u traženju boljih opcija liječenja, njegovo poznavanje činjenica i nedostatak dogme protiv droga natjerali su sve osim najdogmatičnijih psihijatara da ga shvate ozbiljno.
U protekle četiri godine, psihijatrijski establišment se okrenuo od prvog ignorisanja Whitakera, a zatim do rasprave o njemu i pokušaja da ga diskredituje do trenutnog slaganja sa mnogim njegovim zaključcima. Ali hoće li Whitakerov uspjeh u promjeni mišljenja rezultirati promjenom na bolje u praksi liječenja?
Bio sam znatiželjan o Whitakerovom stavu o nedavnim zaokretima velikih ličnosti u psihijatrijskom establišmentu u pogledu liječenja antipsihoticima, valjanosti teorije o "hemijskoj neravnoteži" mentalnih bolesti i valjanosti DSM-a, psihijatrijske dijagnostičke biblije. I bio sam znatiželjan o Whitakerovom osjećaju za budući smjer psihijatrije.
Bruce Levine: 2013. godine, direktor Nacionalnog instituta za mentalno zdravlje (NIMH), Thomas Insel, objavio – bez da vas spominje – da se složio s vašim zaključkom da se standardni psihijatrijski tretman za osobe s dijagnozom šizofrenije i drugih psihoza treba promijeniti kako bi bolje odražavao raznolikost u ovoj populaciji. Citirajući dugotrajne studije liječenja koje ste prethodno dokumentovali, Insel je došao do istog zaključka koji ste i vi imali: dugoročno gledano, ne svi, ali mnogi pojedinci kojima je dijagnosticirana psihoza zapravo bolje prolaze bez antipsihotika. Je li vam bilo drago vidjeti da se najviši zvaničnik američke vlade za mentalno zdravlje slaže s vama?
Robert Whitaker: Nedugo prije nego što je Thomas Insel napisao taj blog, objavio sam moj na madinamerica.com, vezano za a nedavna studija Lexa Wunderink-a iz Holandije. Wunderink je sedam godina pratio pacijente s dijagnozom psihotičnog poremećaja i izvijestio je da su oni koji su randomizirani, u ranom terminu, na protokol liječenja koji je uključivao smanjenje doze na vrlo nisku dozu ili potpuno prestanak uzimanja lijekova, imali mnogo veće stope oporavka od one koje se održavaju na redovnoj dozi antipsihotika.
Napisao sam da je nakon Wunderinkove randomizirane studije, ako je psihijatrija htjela zadržati svoju tvrdnju da su njeni tretmani zasnovani na dokazima, i na taj način zadržati bilo kakav moralni autoritet nad ovom medicinskom domenom, onda je morala izmijeniti svoje protokole liječenja za antipsihotike. Ne znam da li je dr. Insel čitao moj blog, ali njegov post je ipak poslužio kao odgovor, i dok pišete, on je u suštini došao do istog zaključka o kojem sam pisao već neko vrijeme.
Pretpostavljam da sam iz njegovog bloga poneo neku mjeru ličnog zadovoljstva, jer mi je pružio osjećaj javnog priznanja da sam zaista bio “u pravu”. Ali što je još važnije, osjetio sam novi osjećaj optimizma, nadajući se da će se možda psihijatrija sada zaista pozabaviti ovim pitanjem, koje je toliko važno za živote tolikog broja ljudi. maloprije, The New York Times objavio je a dugometražna priča o dr. Inselu, uz napomenu da je nedavno postavio pitanje o dugotrajnoj upotrebi antipsihotika, što je izazvalo pometnju u psihijatriji jer je u suprotnosti sa konvencionalnom mudrosti. To je znak da se možda zaista otvara nova diskusija.
In Anatomija epidemije, također ste raspravljali o pseudonauci koja stoji iza teorija o "hemijskoj neravnoteži" mentalnih bolesti - teorijama koje su olakšavale prodaju psihijatrijskih lijekova. U posljednjih nekoliko godina, primijetio sam kako ličnosti iz establišmenta iz psihijatrije prave velike korake unatrag prema ovim teorijama o hemijskoj neravnoteži. Na primjer, Ronald Pies, glavni urednik emeritus časopisa Psychiatric Times navedeno 2011. godine, „Uistinu, pojam 'hemijske neravnoteže' je uvijek bio neka vrsta urbane legende - nikada teorija koju su ozbiljno iznijeli dobro obaviješteni psihijatri." Šta mislite o ovome?
Ovo je prilično zanimljivo i otkrivajuće, rekao bih. U određenom smislu, Ronald Pies je u pravu. Oni psihijatri koji su bili „dobro informisani“ o istraživanjima teorije hemijske neravnoteže mentalnih poremećaja znali su da se ona zapravo nije uspjela, a takvi nalazi datiraju iz kasnih 1970-ih i ranih 1980-ih. Ali zašto smo onda mi kao društvo povjerovali da su mentalni poremećaji posljedica hemijskih neravnoteža, koje su potom popravljali lijekovi?
Dr. Pies okrivljuje farmaceutske kompanije. Ali ako pratite porast ovog uvjerenja, lako je uočiti da ga je Američko udruženje psihijatara promoviralo u nekim od svojih promotivnih materijala u javnosti i da su „dobro obaviješteni“ psihijatri često govorili o ovoj metafori u svojim intervjuima za medije. Dakle, ono što nalazite u ovoj izjavi dr. Piesa je izvanredno priznanje: psihijatrija je sve vrijeme znala da dokazi zapravo nisu tu koji bi podržali ideju hemijske neravnoteže, da je to hipoteza koja se nije pokazala, i ipak psihijatrija nije uspjela obavijestiti javnost o toj ključnoj činjenici.
Čineći to, psihijatrija je dozvolila da se „mala bela laž“ zavlada u javnosti, što je pomoglo u prodaji droge i, naravno, učinilo da se čini da psihijatrija ima čarobne metke za psihijatrijske poremećaje. To je zapanjujuća izdaja povjerenja koje javnost polaže u medicinsku disciplinu; ne očekujemo da ćemo biti zavedeni na tako bazičan način.
Ali zašto sada? Zašto sada čujemo ova priznanja od dr Piesa i drugih? Nisam siguran, ali mislim da postoje dva razloga.
Prvo, teorija depresije sa niskim sadržajem serotonina toliko je potpuno diskreditovana od strane vodećih istraživača da je održavanje priče u javnosti jednostavno postalo neodrživo. Kritičarima i javnosti je previše lako ukazivati na naučna otkrića koja su tome u suprotnosti.
Drugo, brojne farmaceutske kompanije su zatvorile svoja istraživanja psihijatrijskih lijekova [vidi nauka, 2010], a to čine jer, kako napominju, nedostaje nauka koja pruža dobre molekularne ciljeve za razvoj lijekova. Čak se i farmaceutske kompanije udaljavaju od priče o hemijskoj neravnoteži, pa je ono što sada vidimo je javni kolaps jedne izmišljotine, koja se više ne može održati. U izjavi dr. Piesa vidite pokušaj psihijatrije da se distancira od te izmišljotine, stavljajući krivicu na farmaceutske kompanije.
A nedavno su psihijatri iz establišmenta čak doveli u pitanje valjanost dijagnostičke biblije psihijatrije, DSM-a. Prošle godine, direktor NIMH-a Insel, navodeći nedostatak naučne validnosti DSM-a, navedeno da će "NIMH svoje istraživanje preusmjeriti dalje od DSM kategorija." A psihijatar Allen Frances, bivši predsjednik radne grupe DSM-4, govorio je o tome kako je DSM mašina za novac za farmaceutske kompanije (“Posljednja molba DSM-5: Sačuvaj tugu od farmaceutskih kompanija“), a Frances je temeljno uništila DSM-5 u svojoj knjizi iz 2013. Saving Normal.
Mislim da je ovo osporavanje valjanosti DSM-a, na mnogo načina, potencijalno mnogo više od promjene paradigme nego što su to naučni izvještaji koji detaljno opisuju kako lijekovi mogu uzrokovati dugoročnu štetu. Naša trenutna paradigma njege zasnovana na lijekovima, koja predstavlja lijekove kao tretman za simptome "bolesti", proizlazi iz DSM III. APA [Američka psihijatrijska asocijacija] i njeni čelnici su se hvalili da je, kada je DSM III objavljen 1980. godine, ova oblast sada usvojila „medicinski model“, pa je stoga njen priručnik sada „naučan“ u naturi.
Zapravo, APA je usvojila “model bolesti” i ako ste pažljivo pročitali priručnik DSM III, vidjeli ste da su autori priznali da je vrlo malo dijagnoza “potvrđeno”. APA se nadala i očekivala da će buduća istraživanja potvrditi poremećaje, ali to se nije dogodilo. Istraživači nisu identificirali karakterističnu patologiju za glavne mentalne poremećaje; nisu pronađeni specifični geni za ove poremećaje; i ne postoje dokazi koji uredno odvajaju jedan poremećaj od drugog. „Model bolesti“, kao osnova za postavljanje psihijatrijskih dijagnoza, nije uspio.
Sada smo svjedoci, u Inselovim izjavama i izjavama Allena Francesa, priznanja ovog neuspjeha. I evo zašto je ovo potencijalno takva promjena paradigme: Temelj svake medicinske specijalnosti počinje s njenim dijagnostičkim priručnikom, koji bi trebao biti i pouzdan i valjan. Ako poremećaji navedeni u priručniku nisu potvrđeni, onda ne možete zaključiti da su "stvarni", u smislu da su poremećaji jedinstvene bolesti, a da su dijagnoze korisne za propisivanje odgovarajućeg liječenja.
Stoga, kada Insel navodi da poremećaji nisu potvrđeni, on navodi da je cjelokupno zdanje na kojem je izgrađena moderna psihijatrija manjkavo, i nepodržano od nauke. Ovo je kao da kralj psihijatrije kaže da disciplina nema odjeću. Ako javnost izgubi vjeru u DSM i počne ga smatrati nenaučnim, onda psihijatrija ima pravi problem vjerodostojnosti na svojim rukama, a to bi se moglo pokazati kao plodno tlo za stvarne promjene.
Dakle, osjećate li da ste ispunili svoju misiju? I mogu li disidentski stručnjaci za mentalno zdravlje – koji godinama govore o nevažećim dijagnozama, pseudoznanstvenim teorijama mentalnih bolesti i liječenju lijekovima koji uzrokuju da umjereni i akutni problemi prerastu u teške i kronične – sada imati razloga da budu optimistični u pogledu svoje profesije? Ili ste pesimistični da će nedavni prijem na psihijatriju rezultirati suštinskim promjenama u liječenju?
Ovo je dobro pitanje i ja se u svom ličnom odgovoru kolebam između prikrivenog optimizma i potpunog pesimizma. Sa intelektualnog, naučnog stanovišta, mislim da se psihijatrija suočava sa dubokom krizom. U krugovima psihijatrijskih istraživača postoji razumijevanje da DSM dijagnoze zapravo nisu potvrđene. I, u najmanju ruku, postoji priznanje da su psihijatrijski tretmani lijekovima neadekvatni. Insel je 2009. godine napisao članak navodeći: “Za previše ljudi antipsihotici i antidepresivi nisu efikasni, a čak i kada su korisni, smanjuju simptome bez oporavka.” I mislim da je to moja knjigaAnatomija epidemije je doprinijelo svijesti o ograničenjima lijekova i barem diskusiji u nekim psihijatrijskim krugovima da lijekovi mogu pogoršati dugoročne ishode.
Ali u smislu ostvarivanja moje misije, pa, pretpostavljam da bi moja „misija“ bila da vidim da naše društvo zapravo izgradi sistem nege koji je zaista zasnovan na nauci, posebno u upotrebi psihijatrijskih lekova. Mislim da je ovo tako važna priča za naše društvo i priča od izuzetne moralne važnosti kada je riječ o liječenju djece i adolescenata, za koje se ne bi moglo reći da nije „pristao“ na takav tretman. Pretvorio sam madinamerica.com u webzine s nadom da bi pružanjem foruma za zajednicu pisaca zainteresiranih za “ponovno razmišljanje o psihijatriji” i kombiniranjem njihovih glasova s izvještajima o istraživanju koji pružaju temelj za takvo preispitivanje, mogao postati prava snaga za promijeniti. Vidjet ćemo hoće li se to dogoditi, ali naša čitanost se stalno povećava.
Trebao bih primijetiti, kao što kažete, da su disidentski profesionalci za mentalno zdravlje već duže vrijeme odustajali od promoviranja takve promjene. Nadam se da madinamerica.com pruža toj zajednici forum za iznošenje svojih kritika i njihovo predstavljanje široj publici.
A sada zašto mogu biti tako pesimista. Čak i dok se intelektualni temelj naše paradigme njege zasnovane na lijekovima urušava, počevši od dijagnostike, upotreba ovih lijekova u našem društvu se povećava; povećava se procenat djece i mladih koji se liječe; a države proširuju svoja ovlaštenja na prisilno liječenje ljudi u ambulantnim uvjetima antipsihoticima. Broj invaliditeta zbog mentalnih bolesti raste i raste, a ni to ne vidimo kao razlog za promjenu. Istorija pokazuje da se paradigme psihijatrijske nege mogu promeniti, ali, u velikom smislu, ne znam koliko se zaista menja ovde u Sjedinjenim Državama.
Mislim da se disidentski stručnjaci za mentalno zdravlje također moraju suočiti s ovim pitanjem. Mogu li se nadati da će njihove profesije promijeniti njihove načine i njihova učenja? Mislim da jeste, ali ima toliko toga što treba uraditi.
Da li je zaista moguće da se psihijatrija reformiše na bilo koji smislen način s obzirom na njihovo potpuno prihvaćanje “medicinskog modela mentalne bolesti”, njihovu ideju da su emocionalni problemi i problemi u ponašanju uzrokovani biohemijskim defektom neke vrste? Mogu li se zaista reformirati kada se njihova profesija finansijskog poduzeća zasniva na prepisivanju lijekova, elektrošokovima i drugim bio-hemijsko-električnim tretmanima? Može li psihijatrija učiniti nešto osim da se na ustima izrazi holističkiji/integrativniji pogled koji uključuje psihološke, duhovne, društvene, kulturne i političke realnosti?
Mislim da moramo cijeniti ovu činjenicu: bilo koja medicinska specijalnost ima cehovske interese, što znači da treba zaštititi tržišnu vrijednost svojih tretmana. Ako će napustiti jedan oblik liječenja, mora ga moći zamijeniti drugim. Ne može se promijeniti ako nema zamjene u pripremi.
Kada je APA objavila DSM III, u osnovi je ustupila terapiju razgovorom psiholozima, savjetnicima, socijalnim radnicima i tako dalje. Tri domene psihijatrije, na tržištu, bile su dijagnostika, istraživanje i propisivanje lijekova. Sada, 34 godine kasnije, vidimo da se njegova dijagnostika odbacuje kao nevažeća; njegovo istraživanje nije uspjelo identificirati biologiju mentalnih poremećaja kako bi potvrdilo njegovu dijagnostiku; a njegovi tretmani lijekovima se sve više smatraju neefikasnim ili čak štetnim. To je priča o profesiji koja ima razloga da se osjeća nesigurno za svoje mjesto na tržištu.
Ipak, kao što sugerišete, to je razlog zašto će psihijatriju biti tako teško reformisati. Dijagnoza i propisivanje lijekova predstavljaju glavnu funkciju psihijatara danas u našem društvu. Iz perspektive ceha, profesija treba da održi vjeru javnosti u vrijednost te funkcije. Tako da ne vjerujem da će biti moguće da se psihijatrija promijeni osim ako ne identificira novu funkciju koja bi bila tržišna, da tako kažem. Psihijatrija treba da identifikuje promjenu koja bi bila u skladu s njenim interesima kao ceha.
Jedina slaba mogućnost koju vidim – a to može izgledati kontraintuitivno – je da psihijatrija postane profesija koja pruža kritički pogled na psihijatrijske lijekove. Porodični liječnici danas obavljaju većinu propisivanja psihijatrijskih lijekova, bez ikakvog stvarnog osjećaja o njihovim rizicima i koristima, pa bi psihijatri mogli imati ulogu stručnjaka koji znaju koristiti lijekove na vrlo selektivan, oprezan način i stručnjaci koji znaju kako da ugrade takav tretman drogom u holistički, integrirani oblik skrbi. Ako javnost vidi lijekove kao prilično problematične, kao lijekove koji mogu poslužiti svrsi – ali samo ako su propisani na vrlo iznijansiran način – onda će se htjeti obratiti liječnicima koji dobro razumiju probleme s lijekovima i njihova ograničenja.
Mislim da se to mora dogoditi da bi se psihijatrija promijenila. Psihijatrija mora vidjeti finansijsku korist od predložene promjene, koja je u skladu sa interesima ceha.
Bruce E. Levine, klinički psiholog, piše i govori o tome kako se ukrštaju društvo, kultura, politika i psihologija. Njegova najnovija knjiga je Ustani, ustani: ujedinjenje populista, energiziranje poraženih i borba protiv korporativne elite.
ZNetwork se finansira isključivo zahvaljujući velikodušnosti svojih čitalaca.
Donirati