Meryl Nass
prije dvadeset godina,
Kao novokvalifikovani doktor, proveo sam dosta vremena u bibliotečkom čitanju pregleda
članke o bolestima mojih pacijenata. Dvadeset godina kasnije, moje vreme u biblioteci
se prečesto troši čitajući o problemima i sukobima interesa unutar
medicinska ustanova. Evo nekoliko primjera: Rezultati istraživanja koje finansira industrija
u mnogo većem udjelu studija koje pokazuju pozitivne rezultate za nove lijekove,
u poređenju sa javno finansiranim istraživanjima. Pogrešan regulatorni nadzor je rezultirao
licenciranje, a zatim i povlačenje mnogih opasnih droga u posljednjih pet godina.
Uspostavljene zaštite za ljudske subjekte u medicinskim istraživanjima, što nije
spriječiti smrt nekoliko subjekata u slučajevima visokog profila u posljednje vrijeme
potkopano.
nedavni
Journal of American Medical Association (JAMA) je prijavio da a
imalo je punih devet od deset doktora u komisijama koje razvijaju kliničke smjernice
finansijske veze sa industrijom čije proizvode preporučuju. Šest od deset doktora
imao finansijske veze sa kompanijama čiji su lijekovi razmatrani u smjernicama
napisali su. Farmaceutske kompanije platile su razvoj 25 posto
smjernicama.
Ako je medicinski
istraživanje se radi kako treba, sa dobrim kontrolama i dovoljno subjekata za
statističke validnosti, zašto toliko studija daje odgovore koji su direktni
opozicija jedno drugom?
Bilo je široko
nedavno izvijestio da mamografi ne spašavaju živote; studije koje je imao
tvrdili da jesu, bili su fatalni nedostaci kada su bili (konačno) oprezni
ispitan. Nema sumnje da korištenje mamografije dovodi do ranije dijagnoze
raka dojke nego da se ne koriste mamografi. Ali to ne dovodi do poboljšanja
očekivani životni vek. Da li to znači da trebamo prestati tražiti rano otkrivanje
rak dojke – da se rak dojke na neki način razlikuje od svih ostalih
raka?
Jesmo li kvit
postavlja pravo pitanje? Da li je problem u mamografu ili je u tome
agresivno liječenje raka dojke moglo bi zapravo smanjiti očekivani životni vijek u
mnogo slučajeva, tako da općenito nema koristi od liječenja ove bolesti? Is
da li neko provodi solidno istraživanje da odgovori na pitanje?
Jer tamo
postoji ustanova vrijedna više milijardi dolara koja se bavi rakom dojke u a
Na prilično monolitan način, čovjek je ograničen na to koja pitanja smiju biti
pitan. Možete pitati, ali ko će finansirati vaše istraživanje? Istraživanja finansirana od strane
savezna vlada je općenito ograničena da ostane unutar postojećeg
granice upravljanja bolestima, uprkos njegovom javnom finansiranju. Često će
ogledalo korporativno sponzorisano istraživanje.
Kada to ne uradiš
postavite prava pitanja u kliničkim istraživanjima, možete dobiti odgovore koji rezultiraju
u lošijoj njezi pacijenata. Korporativni sponzori istraživanja neće potrošiti
milione za suđenje koje bi moglo dati odgovor u suprotnosti s njihovim ciljevima,
ako to mogu izbjeći.
Institucionalni
Zaštite?
Tokom posljednjeg
decenije došlo je do pomaka unatrag od strane regulatornih agencija za koje su zadužene
zaštite javnog zdravlja. Iako je smjena u FDA okrivljena
1992 Naknada za korisnike lijekova na recept naplaćena proizvođaču za pregled novih lijekova
a da bi se ubrzalo odobravanje lijekova, čini se da su problemi mnogo dublji. Godine
prije je trebalo dokazati da je novi tretman siguran prije nego što se mogao koristiti; u toku
proteklih osam do deset godina, osim ako nije bilo značajnih dokaza opasnosti, novo
smatralo se da su lijekovi sigurni. U istraživanju iz 1998. godine, izvijestili su medicinski službenici FDA
da su standardi za odobrenje lijekova opali. Prošlog maja, Richard Horton, urednik
od lanceta, opisao FDA-ov proces za ponovno licenciranje a
droge koja je ranije skinuta sa tržišta. Objasnio je, korak po korak, kako
FDA je imala „dvostruki proces, jedan službeni i transparentan, jedan nezvanični
i tajno.” FDA je kontrolirala sastav svog savjetodavnog odbora i
svoj dnevni red, tako da komisija ne bi poništila već postignuti sporazum
između višeg osoblja FDA i rukovodilaca industrije. Jasno, postoji velika
problem u FDA.
Pokret za slabljenje
Zaštita ljudskih subjekata u kliničkim istraživanjima dogodila se paralelno sa ovim
slabljenje nadzora nad drogom.
Centar za
Kontrola bolesti (CDC) nedavno je sponzorirala ispitivanje antraksa nakon izlaganja
upotreba vakcine. FDA je odobrila ispitivanje. Obrazac pristanka studije je prihvaćen
da su preliminarni podaci pokazali da vakcina protiv antraksa može uzrokovati urođene mane. pošto,
u prethodna dva mjeseca, antibiotska terapija je bila 100 posto
uspješan u prevenciji antraksa kod onih koji su bili izloženi, to uopće nije bilo očigledno
da je vakcinacija ponudila bilo kakvu dodatnu korist. Ipak su bile pozvane trudnice
da se upiše kao predmet.
Ali to nije bilo
kraj toga. FDA je odobrila licencu za vakcinu protiv antraksa i odobrila a
nova etiketa vakcine protiv antraksa, koja je postala javna pet sedmica nakon CDC studije
počeo. Nova etiketa jasno kaže da eksperimenti na životinjama nikada nisu bili
izvršeno kako bi se utvrdio učinak vakcine na trudnoću.
Kakva je logika vodila
i CDC i FDA da eksperimentišu na ljudskim fetusima u potpunom odsustvu
podataka o plodnosti životinja? Ove agencije su izgubile iz vida svoj mandat
zaštititi javno zdravlje. Na njihov nedostatak etike možda je uticalo
Doprinos Ministarstva odbrane njihovim budžetima, koji je iznosio 2.5 dolara
milijarde prošle godine za CDC.
Dodatni potezi
su u toku da oslabe zaštitu djece u kliničkim istraživanjima. Jesse
Slučaj Gelsinger, u kojem je tinejdžer umro zbog učešća u genskoj terapiji
eksperiment od kojeg se nije očekivala lična korist, to je u potpunosti pokazao
informirani pristanak često nedostaje u kliničkim ispitivanjima. Informirani pristanak je
prezentuje potencijalnim učesnicima istraživač koji ima sopstveni interes
kod prijavljivanja subjekata. Njegov nadzor od strane institucionalnih odbora za reviziju obično jeste
površno. U slučaju Gelsinger, glavni istražitelj, zajedno sa
Univerzitet u Pensilvaniji, imao je veliki finansijski udio u ishodu
eksperiment.
Možda pola
lijekovi koji se koriste kod djece nikada nisu bili licencirani za pedijatrijsku upotrebu. Oni su
koje su kliničari propisali “off-label”. Za mnoge lijekove, kao što su antibiotici, koji
su dokazali sigurnost i efikasnost u više miliona doza, ovo nije a
problem. I pacijenti i doktori su potpuno zadovoljni upotrebom ovakvih lijekova
pedijatrijsku populaciju, na ili van etikete.
Ali u slučaju
drugih lijekova, kao što su psihotropni lijekovi, mnogi ljekari mrze
propisati djeci bez adekvatnog pedijatrijskog testiranja. Lekovi koji se daju
neograničeno su bolji zarađivači novca od antibiotika, koji se koriste samo za
po deset dana. Dakle, proširenje odobrenja za hroničnu upotrebu droga na
pedijatrijska starosna grupa mogla bi donijeti lijepe nagrade.
Možda kao a
rezultat toga, pravila za korištenje djece u kliničkim istraživanjima se potkopavaju.
Dijete više ne bi trebalo da jasno demonstrira potencijalnu korist od novog
liječenje prije upisa u ispitivanje; predložena pravila bi dozvolila djetetu
koji je "u opasnosti" od stanja koje će se koristiti kao subjekt. Ali većina nas jeste
„u riziku od” većine bolesti.
Štaviše, novo
Razvijeni su obrasci pristanka koji omogućavaju adolescentima da daju malo
"informirani pristanak." (Koristili su se u nedavnom ispitivanju CDC vakcine protiv antraksa.)
korišćenje
Strahovi od bioterorizma
Ne možete primorati
ljudi da postanu eksperimentalni subjekti: to je naslijeđe Nirnberga. Ako a
lijek ili vakcina nisu u potpunosti licencirani, ne mogu se nikome nametnuti.
Ali to je
poželjno je imati lijekove spremne za suzbijanje hemijskog ili biološkog napada. Ako
bolesti koje se očekuju od napada ne nastaju prirodno u
populacije, ne može se testirati efikasnost novih lijekova. Bilo bi
neetično je izlagati ljude hemikaliji ili bolesti samo da bi se testiralo da li je to novo
lijek je zaista zaštitnik.
To rezultira a
zagonetka: ako morate dokazati efikasnost u ispitivanjima na ljudima da biste licencirali lijek,
ali ne možete izvršiti probu, onda ne možete licencirati lijek. Ako lijek nije
licenciran, može se koristiti uz informirani pristanak, ali na to ne možete prisiljavati ljude
uzmi. Ministarstvo odbrane time nije bilo zadovoljno. Nema
odredba za informirani pristanak na bojnom polju i vojnik koji odbije an
eksperimentalno liječenje moglo bi ugroziti živote njegovih kolega, kažu.
Predsednik Clinton
izdao naredbu predsjednika 13139 kako bi se riješio ove situacije. To je omogućilo
predsjednika, u konsultaciji sa ministrom odbrane i FDA
Komesare, zahtijevati da vojnici unesu eksperimentalne lijekove ili vakcine
posebne okolnosti.
To je trebalo
bio adekvatan da se pobrine za situaciju, ali savezne vlasti jesu
još uvek nisam zadovoljan. Nacionalni istraživački savjet (Nacionalnih akademija
Science) je ugovoreno da izvještava o zaštiti trupa od bioterorizma. “Kako
možemo li osigurati sigurnost trupa ako moramo proći kroz tešku dvojku ili pet
godine certifikacije [za odobrenje novog lijeka]?" upitao je Robert Love, studija
direktor. Njegov izvještaj iz juna 2001. preporučio je da vojska traži izuzeće od
neki regulatorni procesi odobrenja kako bi se ubrzao razvoj novih medicinskih
tretmani.
CDC je učinio svoj dio posla
sklapanjem ugovora sa Laurenceom Gostinom, profesorom prava na Univerzitetu Georgetown
i profesor javnog zdravlja na Univerzitetu Johns Hopkins, da kreira model
Zakon koji bi se države podsticale da koriste. To bi dalo državnim zvaničnicima
ovlasti za prisilno stavljanje u karantin i vakcinaciju građana, između ostalog
stvari. Čini li se čudnim da Zdravstvena i ljudska služba daje državama a
plan za konsolidaciju kontrole nad svojim građanima u slučaju bionapada?
FDA je imala
već je prihvatio novu regulatornu kulturu. Kako je bolje oboje ubrzati drogu
odobrenja i uštedi predsjednika političke cijene kršenja
Nirnberške konvencije nego slabljenjem trenutnih zahtjeva za drogom
licenciranje?
nakon
priznajući da se efikasnost bioterorističkih lijekova ne može testirati
kod ljudi, te stoga treba koristiti testove efikasnosti na životinjama, FDA
spreman da izbaci bebu sa vodom za kupanje. 1999. godine nagoveštava da čovek
testiranje sigurnosti bi bilo odbačeno pošto je počeo da se postavlja zahtev za licenciranje
pojaviti.
Godišnjak za 1999
Izvještaj za FDA-ov centar za biologiju kaže: „Program istraživanja za proizvodnju
vakcine, terapeutici i lijekovi za liječenje izbijanja [bioterorizma] suočava se s
izazov nemogućnosti da se nastavi sa kliničkim ispitivanjima efikasnosti faze III.
S obzirom na etičke i sigurnosne brige koje bi isključile zarazu ljudi
sa smrtonosnim organizmom kako bi se testirala efikasnost vakcine ili terapeutika,
ispitivanja na ljudima se ne mogu izvoditi. Stoga je regulatorni proces za
odobrenje tretmana mora biti modificirano kako bi se omogućila hitna upotreba
antibiotici, terapeutici i vakcine za koje se pokazalo da su bezbedni i
efikasan na životinjskim modelima.”
Sačekaj samo jedan
minuta. Niko ne mora biti ničim zaražen da bi testirao lijek ili vakcinu
sigurnost. Sve što radite je da date lijek ili vakcinu i pazite na primatelja
mogućih štetnih efekata. Da li je ovaj skok vjere u životinjske modele mogao biti a
greška? Na kraju krajeva, opšte je poznato da su štetni efekti na ljude
ne može se ekstrapolirati iz testova na životinjama. Svaka vrsta jedinstveno reaguje na a
lek ili vakcina. Vakcine koje su bezbedne za neke vrste mogu biti fatalne za druge
vrste i to se ne može precizno predvidjeti unaprijed.
Na nesreću
izgleda da nema greške. Direktor FDA-ovog Centra za biologiju,
Kathryn Zoon, objavila je rad u “Emerging Infectious Diseases” u kojem je ona
ponovio poziv da se u potpunosti licenciraju lijekovi za bioterorizam u nedostatku
bilo kakvo testiranje na ljudima. Ona je rekla da nakon licenciranja, sigurnost lijekova može biti
procijenjeno. Teško je pomiriti ovu filozofiju sa Zoonovom ulogom kao federalcima
regulator zadužen za zaštitu javnog zdravlja.
najnovije
epizoda u ovoj sagi tiče se uloge Kongresa u prevenciji bioterorizma. Račun
dizajniran za financiranje saveznih napora u borbi protiv bioterorizma, nazvanih Javna zdravstvena sigurnost
i Zakon o odgovoru na bioterorizam iz 2001. godine usvojila su oba Doma u decembru
(HR 3448) i Senat (Amandman Senata 2692) istog dana kada je
uvedena. I verzija zakona u Domu i Senatu sadrže odredbu
nalažući da FDA finalizira i implementira Obavijest o predloženom donošenju pravila iz 1999. godine.
Ova akcija bi omogućila da testovi efikasnosti na životinjama budu dovoljni za potpunu licencu
lijekove i vakcine namijenjene bioterorizmu. Iako testiranje sigurnosti nije
eksplicitno adresirano u prijedlogu zakona, s obzirom na gore navedene izjave FDA
Čini se da se testiranje sigurnosti na ljudima također može odustati, kao zahtjev
za licenciranje.
Još jedan način
pogledajte odredbu ovog zakona kao način da se zaobiđe apsolut
zahtjev za informirani pristanak. Kao što je ranije istaknuto, ljudima je dozvoljeno
koristiti eksperimentalne lijekove i vakcine, sve dok FDA to odobri
eksperimentalnu upotrebu i pacijent ili subjekt su dali informirani pristanak. By
licenciranje onoga što bi ranije bilo eksperimentalni lijek, otvara se
mogućnost prisilne upotrebe, bez potrebe za informiranim pristankom. Nirnberg
Konvencija, koja je prvi put zagrizla obavezujućim korištenjem eksperimentalnih droga u Zaljevu
Rat, izgleda kao da će biti potpuno oboren.
Ovaj račun je sada
u konferencijskom odboru. Kongres treba da bude obavešten da uprkos tome što je
podvrgnuti testiranjima sigurnosti i efikasnosti kod ljudi da bi dobili licencu, mnogi lijekovi i
vakcine su i dalje morale biti povučene iz upotrebe zbog teških nuspojava,
uključujući smrt. Ove nuspojave se obično nisu otkrile sve do uzimanja lijekova
date velikom broju ljudi.
U slucaju da
lijekova i vakcina za bioterorizam, vjerovatno je da će, nakon napada,
cijela zemlja će dobiti lijek ili vakcinu u hitnom programu, tokom dana ili
sedmice. Ovo ne ostavlja vremena za procjenu profila nuspojava lijeka
manji broj ljudi, prije nego što se da cijeloj populaciji. Ako je
Koristi se model zakona, prisilno prihvatanje lijekova ili vakcina kojih nikada nije bilo
testiran na jednom čovjeku mogao bi se zahtijevati od cjelokupne američke populacije. Jedan
loš izbor lijeka ili cjepiva za koje se kasnije utvrdi da su opasni
užasan efekat na veoma veliki broj ljudi.
Ljudska sigurnost
testiranje nije nešto što bismo trebali dozvoliti da prođe po odboru.
Z