Medicinske greške uključuju pogrešnu dijagnozu, bolničke infekcije, greške u liječenju – i bolničke i ambulantne – prekomjerno zračenje, nepotrebne operacije, dijareju u staračkim domovima, liječničku grešku i krvne ugruške. Medicinske greške postale su vodeći uzrok smrti Amerikanaca, nadmašujući srčane bolesti i rak s preko 800,000 smrtnih slučajeva koji se pripisuju grešci – ili 2,191 smrtni slučaj dnevno.
The New York Times (12. jula 2012.) izvijestio je o slučaju Roryja Stauntona, 12-godišnjeg dječaka koji je pao, posjekao ruku, nekoliko puta otišao u hitnu pomoć NYU Lagone Medical Center, nekoliko puta njegovog pedijatra, i uopće mu je postavljena pogrešna dijagnoza nivoa. Njegovi testovi krvi su bili pogrešni i on je nakon toga preminuo od sepse nekoliko dana nakon pada. Ovo je bila sistemska smrt uzrokovana zdravstvenim sistemom.
The puta pokrili kao da se radi o pojedinačnom nedoličnom ponašanju, umjesto o nacionalnoj epidemiji. Nekoliko dana kasnije puta objavili su saopštenje bolnice da su izradili "kontrolnu listu" kako bi spriječili ovakve događaje u budućnosti. Liste za provjeru se smatraju „rješenjima za voće na niskom nivou“, jer ne koštaju gotovo ništa i omogućavaju institucijama da napreduju bez uvođenja sistemskih promjena neophodnih za sprječavanje takvih smrtnih slučajeva uzrokovanih greškom. Sistemski uzroci su:
- za brigu o profitu
- omjere broja zaposlenih
- smjenski rad
- neodgovornost za praćenje
politike i procedure - pravna pitanja koja su u sukobu
sigurnost pacijenata - nedostatak analize uzroka
Nedavni op-ed komad u puta (1. august 2012.) dr. Sanjay Gupta djelimično simbolizira kako mejnstrim mediji i članovi medicinske profesije mogu iskriviti stvarnost medicinske greške. U svom radu, Gupta podcjenjuje broj smrtnih slučajeva zbog medicinske greške za preko 600,000, aludirajući na 200,000 smrtnih slučajeva. On također nikada ne spominje sistemske uzroke, a krivicu uglavnom pripisuje pojedinačnim ljekarima ili zdravstvenim radnicima koji prave greške.
Free Market Medicine
Medicina slobodnog tržišta, ili profitna njega, pogoršava štetne događaje. Profitne bolnice imaju 2 do 4 puta veću stopu medicinskih grešaka u odnosu na neprofitne ustanove. Zdravstveni sistem kakav je evoluirao u SAD tretira pacijente kao ekonomske objekte, robu kojom se trguje u tržišnom sistemu, sa kupcima koji su definisani kao predstavnici dobiti i gubitka. Himmelstein (JAMA 1999) otkrili su u studiji da je 56 posto svih zdravstvenih ustanova koje su profitne imalo niži kvalitet njege mjereno takvim zdravstvenim pokazateljima kao što su beta blokatori nakon infarkta miokarda i manju učestalost pružanja očnih pregleda dijabetičarima. U meta pregledu 15 studija i 26,000 bolnica, pokazalo se da profitne organizacije imaju kraće trajanje boravka i manje osoblja, 6 posto višu stopu mortaliteta, 9 posto višu stopu mortaliteta u perinatalnim okruženjima i manje kvalifikovanog osoblja.
Na kraju, SAD su stvorile epidemiju štete i za mortalitet (+800,000 smrtnih slučajeva) i morbiditet (milioni povrijeđenih zbog medicinske nege) ili svaki treći koji uđe u zdravstveni sistem doživi neželjeni događaj—prema najnovijim studij po Zdravstveni poslovi—i smatra se 37. u svijetu po kvaliteti nege. Prema nedavnom izvještaju Health and Human Services, dr. Lee Adler, vodeći liječnik i istraživač, piše da bolnice vide medicinske greške kao „normalan rizik poslovanja“. Obamacare, uprkos svim svojim kontroverzama, neće se baviti kontradiktornostima u našem sistemu pružanja zdravstvene zaštite u odnosu na medicinske greške. Ostavlja netaknutim profitne, osiguravajuće kompanije i druge birokratske sisteme isporuke koji održavaju, a ne mijenjaju sistemske uzroke.
Postoje dvije oblasti kojima je potrebna hitna pažnja ako se broj ozlijeđenih pacijenata želi smanjiti u bliskoj budućnosti. Jedno područje je omjer osoblja za kliničko osoblje, a drugo područje je omjer pomoćnog osoblja koje čisti bolnice. Dobra vijest je da bi, ako bi obje ove kategorije bile dovedene do naučnih standarda, to uvelike uticalo na podatke o medicinskim greškama i infekcijama.
OSOBLJE. Veza između niskog broja zaposlenih i štete za pacijente je u naučnoj literaturi decenijama. Linda Aiken je istakla u svojim člancima objavljenim u Peer Review povezanost između viših omjera i većeg mortaliteta pacijenata 2002. Napisala je da je svaki pacijent iznad omjera 1:4 proizveo porast smrtnosti od 7 posto, a omjer od 1:8 povećanje smrtnost pacijenata za 38 posto. Održavanje RN omjera od 1:4 godišnje spašava 72,000 života prema Rothenbergu u članku objavljenom 2005. godine. Uprkos ovom naučnom dokazu da omjer osoblja od 1:3 ili 1:4 spašava živote, samo jedna država u SAD-u ima omjer zakon, Kalifornija, koji propisuje 1:2 na intenzivnoj i 1:3 u medicinskoj jedinici. Svake godine mnoge države uvode regulatorni jezik o omjerima, samo da bi ih vidjeli kako umiru zbog lobiranja od strane državnih bolničkih udruženja, udruženja poslodavaca osnovanog da zaštiti bolnice od neopravdanih propisa. U ekonomiji slobodnog tržišta troškovi rada se smatraju izdacima. Povećanje neto dobiti direktno je povezano sa troškovima rada i brojem zaposlenih. Međutim, zdravstvo nije čeličana i ekonomski dizajn i paradigme moraju se kreirati koristeći različite metrike i matematiku isplativosti. Ako zdravstvo, naučna industrija, ne čita ili ne poštuje vlastite naučne studije u kojima podaci jasno pokazuju odnos između sigurnosti i omjera i da je prevencija očigledno jeftinija od plaćanja greške ili infekcije u nastavku, onda čak i jezik koji je zdravstvo sada primjena o štednji nema naučnog smisla.
ČIŠĆENJE ILI NJEGOV NEDOSTATAK. Epidemija bolničkih infekcija (100,000 smrtnih slučajeva godišnje) je također direktna posljedica broja osoblja čistačica u svakoj ustanovi. Novi podaci predstavljeni u aprilu na godišnjem sastanku Američkog društva za zdravstvenu epidemiologiju dokumentovali su nedostatak higijene u bolnicama. Istraživači sa Univerziteta u Bostonu, koji su pregledali 49 operacionih sala, otkrili su da je više od polovine predmeta koji su trebali biti dezinficirani zanemareno.
Studija bolesničkih soba u 20 bolnica u Connecticutu, Massachusettsu i Washingtonu otkrila je da je više od polovine površina koje je trebalo očistiti za nove pacijente ostalo prljavo. U izvještaju se dodaje da, „Sve dok se bolnice ne čiste na odgovarajući način, ruke doktora i medicinskih sestara će biti rekontaminirane nekoliko sekundi nakon što se operu – kada dodirnu tastaturu, otvore kovčeg sa zalihama, podignu zavjesu za privatnost.”
Nedavno istraživanje Johns Hopkinsa pokazalo je da je 26 posto ormara za opskrbu kontaminirano opasnom bakterijom, MRSA, a 21 posto enterokokom otpornim na vankomicin (VRE). Stetoskopi, manžete za krvni pritisak i žice za EKG korišteni su na pacijentima bez čišćenja.
Studije objavljene još 1978. upozoravaju da manžetne za krvni pritisak često nose žive bakterije, uključujući MRSA, i da su izvor infekcije. U nedavno objavljenom britanskom izvještaju, otkriveno je da je jedna trećina manžeta za krvni pritisak kontaminirana Clostridium difficile, klicom koja može uzrokovati smrtonosnu dijareju ako uđe kroz usta.
Smanjivanjem osoblja za čišćenje, smanjenjem vremena utrošenog na čišćenje i testiranje površina, a zatim plaćanjem za infekcije, sistem vara sebe, plaćajući više novca nakon infekcije nego što bi potrošio na sprečavanje infekcija. Skoro udvostručivši sate osoblja za čišćenje na jednom odjeljenju, bolnica u Dorchesteru smanjila je širenje MRSA za 90 posto, uštedivši 312 puta dodatne troškove čišćenja. Bolnice u SAD-u su nekada testirale površine na bakterije, ali 1970. godine CDC i Američko udruženje bolnica savjetovali su im da prestanu, rekavši da je testiranje nepotrebno i isplativo. Infekcije MRSA od tada su se povećale 32 puta, a brojne studije povezuju nečistu bolničku opremu i sobe s infekcijama.
IZVJEŠTAVANJE GREŠKE. Bolnice su bile i dalje se oklevaju da prikupe pouzdane podatke, a zatim objave brojke u javnom domenu. Od 27 država koje imaju zakone o prijavljivanju, zdravstvo i ljudske službe, u nedavno objavljenoj studiji, izvještavaju da postoji malo ili nimalo usklađenosti i malo posljedica za neprijavljivanje. Većina ovih državnih računa je nedovoljno finansirana i nekoliko klauzula o odgovornosti za neprijavljivanje je ugrađeno u zakon. Chamberland je u studiji iz 2012. otkrio da 50 do 96 posto grešaka ostane neprijavljeno. Roehk u svojoj studiji kaže da bolnice bilježe samo 14 posto neželjenih događaja. Neprijavljivanje se može smatrati simbolom sistema koji preferira svoju vlastitu stvorenu sliku, a ne realističan pogled na medicinsku grešku.
ADMINSTRATIVNO ZLO. Kako možemo objasniti naizgled paradoksalne okolnosti u kojima pružanje zdravstvene zaštite predstavlja rizik za one kojima su te usluge potrebne? Jedno analitičko sredstvo je perspektiva koja se zove Administrativno zlo. Zvali su autori knjige Razotkrivanje administrativnog zla (2004) proučavao je ulogu zla u oblasti javne uprave – istorijski i unutar naših sadašnjih struktura. Zlo je u ovom kontekstu konstruisana stvarnost. Drugim riječima, stvorili smo strukture unutar našeg društva koje dozvoljavaju da naši javni administratori čine zla djela, često pod krinkom efikasnosti ili poboljšanja.
Na primjer, administrator može odlučiti da smanji broj osoblja u određenom odjeljenju kako bi obezbijedio hitniju negu u drugom – ostavljajući pacijente ranjivim u oblasti sa nedostatkom osoblja. Odluku kao što je ova, koja je, kada se detaljnije razmotri, zaista neetička, donosi neko ko se ponaša u okviru svoje uloge onako kako bi drugi to očekivali – iz perspektive organizacije ili politike. Druge etičnije opcije možda nisu ni razmatrane.
U ovom stanju „izvrnutog morala“, ono što se čini dobrim je zapravo loše; ono što izgleda kao da je ispravno je pogrešno.
Zaključna Thoughts
Zdravstvena zaštita radi nesigurno. Ranjava milione zdravstvenih radnika (svake godine svaki deseti se prijavi za nadoknadu radnika) i ubija i ranjava milione pacijenata. To je loše dizajniran sistem koji čak ni ne čita, ne primjenjuje, niti implementira preporuke i nalaze svoje nauke. Troškovi ranjavanja miliona pacijenata i zdravstvenih radnika su zapanjujući. Ako bi se svake godine spriječio čak i određeni postotak ovih povreda, to bi platilo sistemske promjene koje su u samom srcu problema.
Redizajn zdravstvenog sistema je ono što je potrebno. Kratkoročno gledano, svaka država mora donijeti zakon o omjeru kako bi osigurala potreban broj medicinskih sestara i drugih kliničara, a zakoni o omjeru moraju uključiti odredbu o tačnom broju bolničkih čistača kako bi se spriječile infekcije. Regulatorni proces moraju podržavati radničke i civilne grupe kao što je AARP (mnoge žrtve medicinske greške su starije osobe, posebno zbog greške u liječenju) i druge društvene grupe. Moraju preskočiti lobističke napore bolničkih udruženja koja posluju kako bi spriječili bilo kakvu takvu promjenu.
U skladu s tim, zakoni o izvještavanju moraju biti ponovo napisani kako bi se osigurala odgovornost i mora se izraditi standardizirana metoda za upoređivanje jabuka i jabuka. Propisi o smjenskom radu moraju se mijenjati i zapravo pratiti nauku, transparentnost mora postati šifra za industriju sa navikama tajnosti, hijerarhijskim odnosima koji proizvode maltretiranje i napetosti između klasa zdravstvenih radnika i tako dalje. To nije lak zadatak, ali zdravstvena zaštita nikada neće biti sigurna ako ne počnemo rješavati sistemske uzroke koji su uključeni u 95 posto svih grešaka ako se uradi rigorozna analiza uzroka.
Z
William Charney, naučnik medicine rada, je urednik Epidemija medicinskih grešaka i bolničkih infekcija.