Световната здравна организация (СЗО) по-рано тази седмица публикува първия набор от изчерпателни данни, сравняващи разпространението на ХИВ/СПИН в бедните страни с нивата на достъп до антиретровирусни (анти-ХИВ) лекарства в тези нации*. Данните са поразителни и обезсърчаващи, но са получили малко отразяване в пресата. Наистина, по време на публикуването им, някои американски вестници пуснаха уводни статии, показващи, че антиретровирусният достъп е получил „твърде много внимание“.
Два проблема се подразбират в подобно твърдение. Първият е политически. СПИН е до голяма степен симптом – макар и най-крайният симптом – на големите заболявания на неравенството и бедността, които водят не само до ХИВ, но и до глад, хеморагична треска и жилищни проблеми. Същите кредитни и политически пречки, които доведоха до полова дискриминация в жилищното настаняване и заетостта, доведоха жените до проституция и връзки, основани на сексуално господство [1, 2]. Същите програми за структурно приспособяване и неолиберални икономически политики, които сринаха земеделските сектори и принудиха хиляди да мигрират, са същите политики, които доведоха мигрантите до казармите на минните полета, за да живеят с депресия, алкохолизъм и последващото привличане на проститутки [3-5]. И така, да се обърнем към СПИН по подходящ начин би означавало да оценим, че той не просто получава „твърде много внимание“, но че вниманието, което получава, трябва да бъде насочено към неговата основа – и това включва неравенствата в достъпа до здравеопазване, които са символизирани от достъпа до антиретровирусни лекарства спорове.
Вторият проблем с новата популярна линия на мислене за антиретровирусните лекарства е статистически проблем. Наскоро публикуваните данни на СЗО са поразителни, но може би не са изненадващи. Ако „твърде много внимание“ е било фокусирано върху достъпа до лекарства, тогава защо само шест десети от процента от 1.6 милиона заразени хора в Танзания имат достъп до антиретровирусни лекарства? Защо само 1.5% от 2.4 милиона в Мозамбик и Конго могат да получат такъв достъп? В страна като Зимбабве, където един на всеки четирима възрастни е заразен, само един на всеки пети има достъп до антиретровирусно лекарство. Докато човек превърта през данните на СЗО, броят на заразените лица продължава да се изразява със седем цифри, докато процентът на тези, които получават достъп до антиретровирусни препарати, продължава във все по-малки и по-малки десетични диапазони.
Някои хора заявиха, че страни като тези, които изброих по-горе, нямат необходимата инфраструктура за предоставяне на антиретровирусна терапия [6]. Лицата, които правят подобни твърдения, правят това, за да затворят разговорите и да предотвратят навлизането на творчески решения в обществената здравна общност. Но други, които са решени да отворят нови врати за пациентите, категорично отговориха на „линията на инфраструктурата“ – в Хаити групата на Пол Фармър показа по-добри нива на лечение в най-бедния сектор на западното полукълбо, отколкото в Харвард учебни болници [7, 8]; във враждуващите региони на Конго Лекари без граници са постигнали по-добри резултати от колегите си в болници във Франция [www.msf.org]. Придържането на пациенти в бедни условия към антиретровирусни лекарства често е по-високо от това в САЩ и други богати нации [9] – и двете, защото групите, които са работили в най-бедните места, са включили здравни работници в общността в програми, които са изградени с съвети на бедните (за разлика от използването на силно институционализиран и децентрализиран режим на грижа, наблюдаван в САЩ, където беден пациент трябва да пътува до дузина офиси, за да попълни документи за социални помощи), и тъй като производителите на генерични лекарства са комбинирали ключовите антиретровирусни лекарства в едно хапче веднъж на ден [10].
А, но няма ли тези генерични лекарства да подкопаят научноизследователската и развойна дейност (R&D)? Това би било вярно, ако базираната на патенти индустрия, срещу която се конкурират тези генерични лекарства, беше направила такива научноизследователски и развойни дейности. Но в действителност най-добрите лекарства за СПИН са били изследвани предимно чрез средства на данъкоплатците, разпределени чрез Националните здравни институти на правителствени и университетски лаборатории, след което са продадени срещу малки възнаграждения на американската и европейската фармацевтична индустрия [11, 12]. Тази индустрия е била най-печелившата в света от четиринадесет години - правейки печалби като процент от приходите приблизително три пъти по-високи от тази на останалите от Fortune 500 [13, 14]. Осемдесет и пет процента от най-добрите терапевтични лекарства на техния пазар имат научноизследователска и развойна дейност, проведена чрез финансиране от данъкоплатците [14]. А собствената научноизследователска и развойна дейност на индустрията е изненадващо непродуктивна, като над половината от новите лекарства на пазара са преформулирани стари лекарства, носещи малка или никаква терапевтична стойност според класацията на Администрацията по храните и лекарствата [14]. Това не би трябвало да е изненадващо за онези, които преглеждат данъчните регистри на индустрията, достъпни чрез Комисията за ценни книжа и борси. Тези записи разкриват, че базираната на патенти индустрия харчи средно 27% от приходите си за маркетинг и само 11% за научноизследователска и развойна дейност [12, 15, 16].
Ефектите от генеричната конкуренция за подпомагане на разрушаването на този монопол са поразителни по отношение на подобряването на достъпа до лекарства [17], но това, което СЗО показва е, че тези генерични лекарства не са достигнали достатъчно далеч. През януари 2005 г. разпоредбите на Споразумението относно свързаните с търговията аспекти на правата върху интелектуалната собственост (TRIPS), прието от Световната търговска организация (СТО), ще започнат да влизат в сила, ограничавайки способността на ключови доставчици на генерични продукти да доставят на бедните пазари, т.к. описано подробно другаде [18, 19]. Последни търговски споразумения, написани от САЩ
Търговският представител (USTR) допълнително ограничи конкуренцията, по ирония на съдбата, докато твърдеше, че насърчава „свободната търговия“ [20]. Но това, което разкриват данните на СЗО е, че определени ключови институции, контролиращи проекти за разширяване на антиретровирусната терапия, са били много по-успешни в този враждебен контекст от други. Най-прозрачната група – Глобалният фонд за СПИН, туберкулоза и малария – макар и не без собствени проблеми, подобри достъпа за най-много хора, включително тези в 63 страни. Групата се отличава с това, че получава обществени коментари и прави своите процеси на промяна публични и видими. И все пак за сравнение, групи, които са работили с малко обществен принос и много секретност – фондацията на Клинтън и групата на Световната банка – са получили отразяване в пресата, като са постигнали сравнително малко. Групировката на Клинтън, въпреки фанфарите си, е достигнала само до 18 страни с наркосделките си; Световната банка е подпомогнала 3 в осигуряването на антиретровирусни лекарства, най-вече за целите на техническата помощ (чието естество е неясно). А програмите, базирани на правителството на САЩ, въпреки предполагаемите нива на финансиране, имат също толкова слабо покритие, като инициативата на президента за СПИН достига само до 14 нации, изключвайки много от тях с най-голямо бреме на болестта. Следователно на всяко ниво въпросът за това доколко ефективно критиките от най-засегнатите от това заболяване достигат до онези, които имат най-голяма власт, в крайна сметка отвръща с реципрочност по отношение на ефикасността при лечението на бедните.
От гледна точка на онези, които не могат да стигнат до Женева, подобни бюрокрации на високо ниво може да изглеждат недостижими и следователно проблемите твърде извън контрол, за да могат да въздействат. Въпреки това група студенти помагат за промяната на тази идея, демонстрирайки, че много нива на действие са необходими и могат да бъдат ефективни за справяне с този проблем. В събота, 9 октомври, група студенти, наречени Universities Allied for Essential Medicines (UAEM), ще пуснат „Лиценз за равен достъп“ (EAL) с разпоредби, предназначени за университетите, за да променят начина, по който продават (често финансиран от данъкоплатците) университет изследвания за фармацевтични компании [www.essentialmedicines.org]. Разпоредбите се основават на по-ранно движение в университета Йейл, което доведе до 40% намаление на цената на ключовото лекарство срещу СПИН ставудин в Южна Африка. Но признавайки още веднъж, че лекарствата за СПИН са символ на по-голям, системен проблем, студентите са написали EAL, който да се прилага за всички устройства и лекарства от значение за общественото здраве. Това е особено важно в контекста на последните търговски споразумения на USTR, които не само включват видовете разпоредби, които водят до разпространението на инфекциозни болести, но също така е вероятно да продължат да променят моделите на внос на храни на нациите в такива начин, по който наскоро наблюдаваните повишения на диабета и сърдечно-съдовите заболявания в бедните нации е вероятно да ескалират [21].
EAL може да изглежда като технически проект – и е такъв – но духът му има повече общо с морала, отколкото с подробностите на закона за интелектуалната собственост. Думата „морал“ рядко се появява в дискусиите за СПИН, тъй като такива разговори обикновено са замъглени от въпроси дали СПИН е „проблем на развитието“ (и предполагам, че е така), дали СПИН е „правна пречка“ ( Предполагам, че всичко може да се превърне в едно от тези) и дали СПИН е „проблем на националната сигурност“ (какъв тип хора се нуждаят от този вид аргументи, за да се справят с пандемия?). В основата си тези видове изявления избягват по-основната и може би по-правдивата реалност, че СПИН ще бъде морален проблем, докато политиката на този Синдром се определя от неравенства. Пред лицето на подобна истина изглежда, че се постига напредък чрез натискане на всяко ниво – от университети до глобални институции – и наблюдаване на тенденциите в поведението на силните, които могат да подобрят поминъка на бедните.
*Данните на СЗО могат да бъдат получени на: http://omega.med.yale.edu/~sb493/files/IP/ARV%20coverage.xls Санджай Басу е в Медицинския факултет на Йейлския университет.
http://omega.med.yale.edu/~sb493 References: 1. Farmer, P.E., M. Connors, and J. Simmons, eds. Women, Poverty and AIDS: Sex, Drugs, and Structural Violence. 1996, Common Courage Press: Monroe.
2. Bello, W., S. Cunningham и LK Poh, Сиамска трагедия: Развитие и разпад в съвременния Тайланд. 1998, Лондон: Zed Books.
3. Кембъл, К., Миграция, мъжествени идентичности и СПИН: Психосоциалният контекст на предаването на ХИВ в южноафриканските златни мини. Социални науки и медицина, 1997. 45(2): p. 273-81.
4. Кембъл, К., Продажба на секс по време на СПИН: психо-социалният контекст на използването на презервативи от проституиращите в мина в Южна Африка. Социални науки и медицина, 2000. 50: p. 479-94.
5. Kim, JY, et al., eds. Умиране за растеж: глобалното неравенство и здравето на бедните. 2000, Common Courage Press: Monroe.
6. Mukherjee, S., Защо евтините лекарства за СПИН за Африка могат да бъдат опасни, в The New Republic. 2000 г.
7. Фермер, PE Въвеждане на антиретровирусни лекарства в условия с бедни ресурси: Очаквани и неочаквани предизвикателства и последствия. на Международната конференция по СПИН през 2002 г.
2002. Барселона.
8. Mukherjee, JS, et al., Справяне с ХИВ в бедни на ресурси страни. BMJ, 2003.
327 (7423): стр. 1104-1106.
9. McNeil, DG, Африканците превъзхождат американците в следването на терапията срещу СПИН, в The New York Times. 2003 г.
10. Кампания за достъп до основни лекарства, брифинг на MSF за комбинации с фиксирани дози (FDC) на антиретровирусни лекарства. 2004, MSF: Женева.
11. Goozner, M., Хапчето за 800 милиона долара: Истината зад цената на новите лекарства.
2004 г., Бъркли: University of California Press.
12. Лайт, Д. и Дж. Лекчин, Ще застрашат ли по-ниските цени на лекарствата изследванията на лекарствата? Американски вестник по биоетика, 2004. 4(1): p. W3-W6.
13.Schondelmeyer, SW, Въпроси на конкуренцията и цените на фармацевтичния пазар. 2000 г., PRIME Institute, Университет на Минесота: Минеаполис.
14.Young, R. и M. Surrusco, Митове за научноизследователска и развойна дейност на Rx: Доводът срещу „страшната карта“ за научноизследователска и развойна дейност на лекарствената индустрия. 2001, Public Citizen: Вашингтон
15. Махан, Д., Печалба от болката: Къде отиват доларите за лекарства с рецепта. 2002, Семейства САЩ: Вашингтон
16. Полак, Р., Извън класациите: Заплащане, печалби и разходи от фармацевтичните компании.
2001, Семейства САЩ: Вашингтон
17. Смит, М., Генерична конкуренция, цена и достъп до лекарства: случаят с антиретровирусните лекарства в Уганда. 2002, Оксфам: Оксфорд.
18. Смит, М. и М. Бейли, TRIPS: чии интереси се обслужват? The Lancet, 2003. 362(9380): p. 260.
19. Кампанията за достъп до основни лекарства, Доха дерайлира: Доклад за напредъка на TRIPS и достъпа до лекарства. 2003, Женева: MSF.
20. Кампания за достъп до основни лекарства, Достъп до изложени на риск лекарства по целия свят: За какво да внимавате в споразуменията за свободна търговия със Съединените щати. 2004, MSF: Женева.
21. Зимет, П., Глобализацията, кока-колонизацията и епидемията от хронични заболявания: може ли сценарият на Страшния съд да бъде предотвратен? Journal of Internal Medicine, 2000. 247: p. 301-10.
ZNetwork се финансира единствено чрез щедростта на своите читатели.
ДАРЕТЕ