George Bush het sy veto van 3 Oktober van 'n wetsontwerp om die staatskindergesondheidsversekeringsprogram (SCHIP) te hergoedkeur en uit te brei, geregverdig met die argument dat die wetsontwerp ouers van 'n paar miljoen middelinkomstekinders sou veroorsaak om private gesondheidsversekeringsdekking vir daardie kinders te laat vaar. SCHIP, wat in 1997 gestig is, "sit op die skouers" van Medicaid, die land se gesondheidsversekeringsprogram vir sommige van die armes. Onder SCHIP gee die federale regering geld aan die state om kinders te verseker wat te goed af is om vir hul staat se Medicaid-program te kwalifiseer, maar wat nie goed genoeg is om private gesondheidsversekering te bekostig nie. Byna alle state het hul boonste inkomstelimiet vir SCHIP op twee tot drie keer die armoedevlak gestel - of tussen $41,000 en $62,000 vir 'n gesin van vier. Slegs New Jersey, wat 'n inkomstelimiet van 350 persent van armoede het, laat SCHIP-geld toe om kinders bo drie keer die armoedevlak te subsidieer.
Politici en kenners aan die linkerkant en regs het hul debat gefokus op die vraag of Bush se bewerings dat SCHIP private dekking sou "verdruk" waar was. Vir 'n paar maande voor Bush se veto van die Children's Health Insurance Program Reauthorization Act (CHIPRA) van 2007, soos die SCHIP-hermagtigingswetsontwerp formeel bekend staan, is Amerikaners getrakteer op 'n bespreking of CHIPRA werklik sou toelaat dat gesinne soveel as vier keer die federale armoedevlak (ongeveer $83,000 vir 'n gesin van vier) neem deel aan SCHIP en of die aantal kinders wat hul privaatsektordekking sou laat vaar om by SCHIP in te skryf, 'n halfmiljoen of 3 miljoen of iets tussenin sou wees.
Vir die rekord: CHIPRA sal nie boonste inkomstelimiete stel nie, maar dit sal dit moeilik maak vir state om SCHIP-fondse vir kinders bo drie keer die armoedevlak te gebruik; en 'n mate van "bevolking" sou plaasvind (die Kongres se begrotingskantoor het beraam dat twee miljoen van die ses miljoen kinders wat deur CHIPRA by SCHIP-rolle gevoeg sou word, andersins private dekking sou gekoop het).
Hierdie debat oor "uitbevolking" en inkomsteplafonne het die goedkeuring van CHIPRA deur America's Health Insurance Plans (AHIP), die smerige naam van die handelsgroep wat Amerika se gesondheidsversekeringsbedryf verteenwoordig, totaal geïgnoreer. AHIP het nie sy onderskrywing van SCHIP verberg nie. Byvoorbeeld, Karen Ignagni, AHIP se president en uitvoerende hoof, het Amerikaners aangemoedig om vir die wetsontwerp te steun tydens haar verskyning op 27 September op die "Oprah Winfrey Show" met Michael Moore. As AHIP alles vir CHIPRA was, hoe kon Bush, sy Republikeinse bondgenote in die Kongres, en al die Republikeinse presidensiële kandidate beweer CHIPRA was skuldig aan "crowd out" en dat die beweerde skade aan die gesondheidsversekeringsbedryf die koms van "gesosialiseerde medisyne sou verhaas" ?” Waarom sou AHIP CHIPRA onderskryf as dit AHIP-lede van inkomste sou beroof?
Daar is twee antwoorde. Eerstens sou AHIP-lede nie geld verloor nie. Hulle sou waarskynlik geld verdien het omdat die meeste state die versekeringsfunksie van hul SCHIP-programme geprivatiseer het (nie die werklike lewering van gesondheidsorg, wat altyd deur klinieke en hospitale in privaat besit gelewer is nie). Om dit op 'n ander manier uit te druk, het die meeste state besluit om hul federale SCHIP-geld (en bypassende staatsfondse) aan versekeringsmaatskappye te oorhandig eerder as om versekeraars te omseil en mediese dienste direk te koop by die dokters en hospitale wat SCHIP-kinders behandel.
Volgens die Kaiser Family Foundation, "Ongeveer drie uit vier kinders wat by Medicaid en SCHIP ingeskryf is, is ingeskryf vir privaat bestuurde sorgplanne." Volgens 'n referaat in die Augustus 2007-uitgawe van Health Affairs Web Exclusives deur professor Sara Rosenbaum aan die George Washington Universiteit, het "feitlik alle staats Medicaid-programme en 27 SCHIP-programme die meeste of alle [kwalifiserende] kinders" teen 2002 by versekeringsmaatskappye ingeskryf.
Hierdie syfers dui daarop dat iewers tussen die helfte tot driekwart van die ses miljoen kinders wat deur CHIPRA by SCHIP-rolle gevoeg sal word, of 3 tot 4.5 miljoen kinders deur versekeringsmaatskappye verseker sal word. As die Kongresbegrotingskantoor korrek is in sy skatting dat CHIPRA twee miljoen van daardie ses miljoen kinders private dekking sou laat laat val, beteken dit die effek van CHIPRA sal 'n netto wins van een tot twee en 'n half miljoen nuwe kliënte vir die versekering wees bedryf. Kortliks, die “bevolking”-effek van CHIPRA ('n verlies van 2 miljoen kinders) sou meer as geneutraliseer gewees het deur die byvoeging van 3 tot 4.5 miljoen kinders deur geprivatiseerde SCHIP-programme.
'n Tweede rede waarom AHIP CHIPRA onderskryf het, is dat AHIP tot die besef gekom het dat die gesondheidsversekeringsbedryf sal honger ly as staats- en federale regerings nie oorreed kan word om meer belastinggeld na die bedryf toe te stuur nie. Met die gemiddelde koste om 'n werknemer met afhanklikes te verseker nou meer as $12,000 XNUMX per jaar, vlug werkgewers in massas die gesondheidsversekeringsmark. AHIP het besluit dat dit beter is om nou 'n bietjie "menigte" te ly in ruil vir die versekering dat die belastingbetaler sal betaal vir dekking van nog ses miljoen kinders, wat almal die risiko loop om te verdwyn as privaat-betaalde kliënte oor die volgende vyf jaar (die tydperk waaroor CHIPRA SCHIP sou verleng).
Die media se versuim om te rapporteer dat die grootste deel van SCHIP-fondse aan die gesondheidsversekeringsbedryf oorhandig sou word, was baie nuttig vir Bush en almal wat geskreeu het "menigte" en "gesosialiseerde medisyne." Omgekeerd was die verduistering van hierdie feit nie nuttig vir die Demokrate wat CHIPRA bevorder het of vir die handjievol verbasend vokale pro-CHIPRA Republikeine soos senatore Charles Grassley van Iowa, Orin Hatch van Utah en Kalifornië-goewerneur Arnold Schwarzenegger nie.
Die belangrikste rede vir die blackout is die Demokrate se jarelange medepligtigheid aan die privatisering van Medicaid en, meer onlangs, van SCHIP. As een party nie 'n ophef oor 'n kwessie maak nie, is die media geneig om daardie kwessie te ignoreer. Omdat Medicaid en SCHIP federale programme is wat deur die state onder federale wette en regulasies geadministreer word, het die privatisering van hierdie programme ondersteuning vereis binne die Wit Huis, Kongres en al die state waar privatisering van hierdie programme plaasgevind het. Demokrate op beide die federale en staatsvlak was so entoesiasties oor die privatisering van Medicaid en SCHIP as Republikeine.
Medicaid is geleidelik geprivatiseer begin in die vroeë 1980's terwyl SCHIP relatief vinnig in baie state geprivatiseer is na sy inwerkingtreding in 1997. Die privatisering van Medicaid het in alle erns begin onder Ronald Reagan. Binne weke nadat hy sy amp aangeneem het, het Reagan se gesondheidsorgfinansieringsadministrasie (HCFA, die naam ten tyde van die agentskap in beheer van Medicaid en Medicare) in die Federale Register aangekondig dat dit voorstelle van die state vir privatiserings-“demonstrasies” sal ontvang wat geëksperimenteer het met "gesondheidsinstandhoudingsorganisasies" en ander soorte versekeringsmaatskappye wat bestuurdesorgkostebeheertaktieke gebruik het. (Hierdie taktiek kom neer op finansiële aansporings om dokters te kry om dienste te weier, tweede raai van dokters se besluite deur versekeringsmaatskappy burokrate, en beperkte keuse van dokters en hospitale.) Teen die middel-1980's het Reagan se HCFA toestemming aan ses state verleen. om privatiseringseksperimente met hul Medicaid-programme te begin. 'n Demokraat-beheerde Kongres het bygestaan en niks gedoen om hierdie eerste stappe tot die wydverspreide privatisering van Medicaid en SCHIP te verhoed nie.
Demokratiese wetgewers en goewerneurs het kritieke rolle gespeel om hul state sover te kry om privatiseringsbetogings toe te laat. In Minnesota, byvoorbeeld, het 'n wetgewer wat deur Demokrate beheer word, wetgewing aanvaar wat die Republikeinse goewerneur Al Quie se 1981-aansoek by HCFA onderskryf het wat voorgestel het om Minnesota se Medicaid-program te privatiseer wat in drie provinsies begin. Alhoewel Quie se aansoek belowe het om die privatiseringseksperiment streng te evalueer, het dit nooit gebeur nie. Toe die Minnesota Medicaid-agentskap in 1993 uiteindelik probeer het om die gedrag van die HMO's wat aan die eksperiment deelneem te evalueer, het die HMO's geweier om die data te lewer wat die agentskap benodig en, vir 'n goeie mate, probeer om 'n onvolledige konsep van die studie, wat getoon het dat die HMO's minder voorkomende dienste lewer as wat deur die "onbestuurde" dokters onder die ou stelsel gelewer is. Toe hierdie skullduggery opgegrawe is deur die Minneapolis Star Tribune en wat in 'n voorbladberig in 1994 ontbloot is, het die wetgewer, steeds deur Demokrate beheer, geen verhore gehou nie.
Minnesota-demokrate het voortgegaan om die Medicaid-privatiserings-“demonstrasie” gedurende die laat 1990's landwyd uit te brei. Hulle het ook die 1996-veldtog gelei om 'n program vir volwassenes en kinders genaamd MinnesotaCare te privatiseer, wat in 1992 geskep is vir gesinne wat te goed af is om vir Medicaid te kwalifiseer. 'n Paar jaar later het hulle heelhartig ingestem om Minnesota se SCHIP-geld in MinnesotaCare te kantel.
Die rampspoedige privatisering oornag van Tennessee se hele Medicaid-program in 1994 is nog 'n voorbeeld van Demokratiese aandadigheid aan die privatiseringsbedrogspul. Selfs al het Tennessee byna geen ondervinding met bestuurde sorgplanne gehad nie, het liberale universele dekking-voorstanders hulle gehuldig as die oplossing vir die staat se stygende Medicaid-koste en Demokratiese goewerneur Ned McWherter het 'n privatiseringswetsontwerp deur die wetgewer gedruk. Toe HCFA dan traag was om Tennessee toestemming te gee om deel te neem aan wat 'n gedoemde eksperiment was, het McWherter sy goeie vriend president Bill Clinton besoek, wat as 'n voormalige goewerneur simpatie gehad het met McWherter se ongeduld met HCFA en druk op hulle geplaas het om toe te staan. McWherter die toestemming wat hy gesoek het. Kort daarna het HCFA McWherter toestemming verleen om alle Medicaid-kwalifiserende inwoners van Tennessee in 'n dosyn bestuurde sorgplanne te dwing.
Die tweeledige steun vir die bewering dat die privatisering van Medicaid en SCHIP geld sou spaar, kan slegs as ideologies verklaar word. Dit was nooit op wetenskaplike bewyse gebaseer nie. So laat as 1993, dit wil sê, byna 'n dekade nadat Reagan die Medicaid-privatiseringsuitbreiding ontketen het, het die Amerikaanse Algemene Rekenkundige Kantoor berig dat dit geen afdoende wetenskaplike bewyse kon vind dat bestuurde sorg geld bespaar het nie. "Die Geneesheerbetalingsoorsigkommissie ['n kommissie wat die Kongres oor gesondheidsbeleid geadviseer het] en die Kongres se begrotingskantoor het gerapporteer dat die bewyse oor die doeltreffendheid van bestuurde sorg om koste te beheer onvoldoende en onoortuigend is," het die GAO-verslag gesê. "Ander ontleders het tot die gevolgtrekking gekom dat ..." 'n paar baie basiese vrae oor bestuurde sorg onbeantwoord bly. Ons weet nie eens of bestuurde sorg geld bespaar nie.”
Tweeparty-ondersteuning vir die mite dat bestuurde sorg die kwaliteit van sorg sou verbeter, was ook nie op bewyse gebaseer nie. 'n 1995-oorsig van die wetenskaplike literatuur oor die impak van bestuurde sorgplanne op Medicaid, in opdrag van die Kaiser Family Foundation, het gesê: "Daar is min bewyse ... wat daarop dui dat bestuurde sorg die aantal dokterbesoeke of die gebruik verhoog of verminder. van voorkomende gesondheidsdienste, of die gebruik van binnepasiënte hospitaalsorg”
Vandag is die jurie in. Die bewyse dui daarop dat bestuurde sorgplanne nie sorg verbeter of geld bespaar het nie, hetsy vir werkgewers of vir Medicare, Medicaid en ander regeringsprogramme wat met privatisering geëksperimenteer het. Trouens, die bewyse dui aan dat bestuurde sorg kwaliteit beskadig het en, vir regeringsprogramme, koste verhoog het.
Een van die seldsame studies wat gedoen is om die eise wat deur Medicaid-privatiseerders gemaak is, te evalueer, is in Kalifornië uitgevoer deur Mark Duggan, 'n professor in ekonomie aan die Universiteit van Maryland. Anders as baie state, het Kalifornië se Medicaid-privatiserings-“demonstrasie” teen die draai van die eeu nog nie landwyd gegaan nie. Medi-Cal, soos Kalifornië se Medicaid-program genoem word, is in sommige provinsies geprivatiseer, maar het in ander ongeprivatiseer gebly. In 'n referaat gepubliseer in 2002 getiteld, "Verhoog uitkontraktering die doeltreffendheid van regeringsprogramme? Bewyse van Medicaid HMO's,” het Duggan berig dat Medi-Cal-koste in die geprivatiseerde provinsies 20 persent hoër was as koste in die ongeprivatiseerde provinsies waar die outydse Medi-Cal-program voortbestaan het; dit wil sê waar die California Medicaid-agentskap dokters en hospitale direk betaal het vir dienste gelewer aan Medicaid-begunstigdes eerder as om belastingdollars deur bestuurde sorgplanne te tregter. "Die resultate wat in hierdie artikel aangebied word, toon dat die groter afhanklikheid van HMO's gelei het tot 'n aansienlike toename in staatsbesteding en dui daarop dat gesondheidsuitkomste vir die armes nie aansienlik verbeter het nie," het Duggan afgesluit. "Dit blyk dus dat die vereiste dat miljoene Kalifornië se Medicaid-ontvangers uit die [tradisionele Medicaid-stelsel] moet oorskakel en by HMO's inskryf, nie gelei het tot 'n verbetering in die doeltreffendheid van hierdie regeringsprogram nie."
Duggan se bevinding van 20 persent hoër koste in geprivatiseerde provinsies stem ooreen met bewyse wat aandui dat die tipiese gesondheidsversekeringsmaatskappy 20 persent van sy inkomste aan administratiewe (of oorhoofse) koste toeken. Ingevolge die ongeprivatiseerde Medicaid-program sal 'n staats Medicaid-agentskap ongeveer 5 sent van elke belastingdollar wat dit ontvang het, toewys aan sy eie oorhoofse koste en 95 sent aan dokters en hospitale en ander verskaffers van mediese dienste aan Medicaid-inskrywings uitbetaal.
Ná privatisering gee die Medicaid-agentskap egter daardie 95 sent nie aan verskaffers nie, maar aan 'n bestuurde sorgplan, wat op sy beurt nog 20 sent daarvan afskraap en die oorblywende 75 sent aan verskaffers oorhandig. Hierdie eenvoudige rekenkunde laat 'n ooglopende vraag ontstaan: Hoe spaar privatisering geld as dit vereis dat nog 20 persent aan administratiewe koste toegewys word?
Die antwoord is dit doen nie. Die state wat hul Medicaid-programme geprivatiseer het, het oor die jare hul uitgawes 15 tot 20 persent verhoog bo wat hulle sou gewees het onder die tradisionele direkte-aankoop Medicaid-model. Hulle het dit gedoen om hul plaaslike bestuurde sorgplanne te laat instem om aan die geprivatiseerde weergawe deel te neem. Dit was natuurlik nie wat veronderstel was om te gebeur nie. Privatisering was veronderstel om te lei tot verbeterde gesondheid by Medicaid-ontvangers en die uitskakeling van onnodige dienste. Hierdie veranderinge was op hul beurt veronderstel om tot laer koste te lei. Maar die privatiseerders het daarmee weggekom omdat steun vir privatisering tweeledig en geloofsgegrond was, nie bewysgebaseer nie.
Teen die laat 1990's toe die state moes besluit hoe om hul SCHIP-geld te bestee, was privatiseringsmitologie goed gevestig en is miljarde SCHIP-dollars in die reuse-rivier van Medicaid-geld gestort wat reeds in die holte van die gesondheidsversekeringsbedryf afvloei.
Dit het dus gebeur dat 'n Amerikaanse president en sy Republikeinse bondgenote in 2007 'n grootliks geprivatiseerde CHIPRA - een wat meer belasting-gefinansierde kliënte aan die versekeringsbedryf sou lewer as wat dit sou verloor as gevolg van "crowd out" - teen die belaglike veronderstel dat CHIPRA sal lei tot "staatsbeheerde gesondheidsorg" en "gesosialiseerde medisyne." Op 3 Oktober, die dag toe hy CHIPRA veto het, het Bush met 'n reguit gesig gesê: "Ek glo in private medisyne, nie die federale regering wat die gesondheidsorgstelsel bestuur nie." Rep. Todd Akin (R-MO) was selfs simpeler; hy het aangekondig dat hy teen die wetsontwerp gestem het omdat dit tot "Hillary gesosialiseerde medisyne" sou lei.
Enkelbetaler-advokate kan 'n sterk argument maak vir die teenoorgestelde posisie - dat CHIPRA gekant moet word omdat dit so voordelig vir die versekeringsbedryf is. 'n Nasionale enkelbetalerstelsel het baie kragtige teenstanders, maar geen teenstander is meer kragtig en meer toegewyd om enkelbetaler te verslaan as die Amerikaanse gesondheidsversekeringsbedryf nie. Enkelbetaler-advokate moet die lang siening inneem. Om 'n enkelbetalerstelsel te kry, sal ons die versekeringsbedryf moet verslaan. Dit sal ons saak help as ons wetgewing ondersteun wat die versekeringsbedryf verswak. Dit sal ons saak benadeel as ons wetgewing ondersteun wat die versekeringsbedryf versterk (of die bedryf se ondergang vertraag). CHIPRA versterk die versekeringsbedryf.
In sy debat met AHIP se Karen Ignagni oor "Oprah" verlede September, het Michael Moore 'n verklaring aan Ignagni gemaak waarmee die meeste Amerikaners sal saamstem. “Ek wil eerlikwaar nie hê dat enige van my belastinggeld na enige gesubsidieerde program gaan wat deur jou private versekeringsmaatskappye gaan wanneer my belastinggeld jou winste verhoog nie,” het hy gesê. Hierdie verklaring het hewige applous van die gehoor ontlok. Maar die kans is baie groot dat nie 'n siel in daardie kamer, insluitend Moore, geweet het dat CHIPRA presies die resultaat sou bring wat Moore gesê het hy gekant het nie.
Daar is redes om versigtig optimisties te wees dat Demokrate (en miskien selfs 'n paar Republikeine) eendag in hierdie bedrogspul sal belangstel. Vir een ding, Demokrate het sterk standpunt ingeneem teen privatisering swendelary waarby Halliburton en Custer Battles in Irak betrokke is. Vir 'n ander, Demokrate stel uiteindelik belang in 'n probleem wat baie soortgelyk is aan die Medicaid-privatiseringsprobleem - die oorbetaling van HMO's om hulle te oorreed om deel te neem aan Medicare, die land se program vir bejaardes en gestremdes. Soos die Medicaid-privatiseringsbedrogspul, word die Medicare-privatiseringsbedrogspul vir dekades voortgesit met tweeparty-ondersteuning. Maar vroeg in 2007 het 'n paar vooraanstaande kongresdemokrate, insluitend Rep. Pete Stark van Kalifornië, hul teenkanting teen die oorbetalings aan Medicare HMO's verklaar.
Dit is nie duidelik waarom daardie Demokrate tot 2007 gewag het om hul ruggraat oor die Medicare HMO-oorbetalingskwessie te vind nie, maar dit is 'n goeie weddenskap dat die laat teenkanting teen oorbetalings deur die invloedryke Amerikaanse Mediese Vereniging (die handelsgroep wat dokters verteenwoordig) iets daarmee te doen gehad het . Die AMA het eindelik wakker geword van die feit dat die groot oorbetalings aan Medicare HMO's beteken dat daar minder geld beskikbaar is om dokters te betaal wat Medicare-begunstigdes behandel. As die AMA sy weg kan sien om teen te staan teen die oorbetalings wat HMO's veroorsaak om aan Medicare deel te neem, is dit miskien net 'n kwessie van tyd voordat die AMA tot dieselfde gevolgtrekking kom oor die oorbetalings wat dit haalbaar maak vir dieselfde HMO's om aan Medicaid en SKIP.
Enkelbetaler-advokate hoef nie te wag vir die Kongres om op te tree nie. Hulle moet eis dat hul staatswetgewers en goewerneurs bestuurde sorgplanne uit hul Medicaid- en SCHIP-programme skop. Wetgewing om dit te doen, SF 1897/HF 2000, is verlede Maart in die Minnesota-wetgewer ingestel. 'n Goeie plek om hierdie debat te begin sal wees om verhore deur staatswetgewers te eis oor of die privatiserings-“demonstrasie”-projekte ooit geëvalueer is om die impak van privatisering op koste en kwaliteit te bepaal.
Op 18 Oktober het die Huis van Verteenwoordigers Bush se veto van CHIPRA gehandhaaf. Dit is moeilik om te weet hoe om te voel. Aan die een kant is dit woedend om in 'n land so ryk soos Amerika te woon en te sien hoe die president gesondheidsversekering aan miljoene kinders weier. Aan die ander kant is dit woedend om te sien hoe politici die versekeringsbedryf verryk onder die voorwendsel dat dit die enigste manier is om nog ses miljoen kinders te verseker. Ons verdien beter keuses as dit.
Z
Kip Sullivan is die gesondheidstelselontleder vir die Greater Minnesota Health Care Coalition en 'n lid van Physicians for a National Health Program. Hy is die skrywer van Die Gesondheidsorggemors: hoe ons daarin beland het en hoe ons daaruit sal kom (OuthorHouse, 2006).